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1、多器官功能障碍和衰竭 MODS（MSOF） 定义* l多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)或多系统器官功能衰竭(multiple organ failure, MSOF)主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。 历史沿革l第一次世界大战 急性失血-休克 l第二次世界大战 输血防治休克 l朝鲜战争 复苏成功后 -肾衰 l越南战争 输入晶体+肾透析-休克肺 l1973年 相继发生的系统衰竭 l1975年 “多系统器官衰竭”(MSOF) l九十年代 多器官功能不全（MODS)
2、第一节 病因和发病经过 一、病因* l感染性病因 败血症和严重感染 l非感染性病因 大手术、严重创伤与休克 有无感染均可 炎症介质大量释放 复苏 病情稳定 MSOF 诱发因素 l输液过多 l吸氧浓度过高 l机体抵抗力明显低下 lMPS功能降低 二、发病经过 分型 （1983年Faist 根据433例紧急手术后创伤 病人分析 ） 1.单相速发型（原发型） 休克和创伤复苏后迅速发生（12-36h） 2.双相迟发型（继发型） 创伤、休克、出血后 1-2d内经处理缓解，3-5d后全 身性感染，病情急剧恶化。 第一次 打 击组织损伤全身性 炎症反应第二次 打击晚期 MODS早期MODS恢复逐级放大保 护
3、MODS二次打击学说 第二节 各系统器官的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化l肺功能不全通常最先出现，最易受累。l急性肺损伤(acute lung injury, ALI) ：肺部出 现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形 成。l急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)肺易受损的原因：肺是全身静脉血的滤器。 肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这 里被吞噬、灭活和转换。 肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性 物质和炎症介质，损伤肺脏。肺功能不全对其它脏器的影响组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。 很多血管活性物质不能被灭活
4、，引起其它脏器 功能的改变。 伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后 负荷增加和右心衰竭。二、肝的功能代谢变化l主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现l主要机制：1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍； 2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞。三、肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。四、胃肠道的功能代谢变化 l主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急 性胃粘膜病变）和肠缺血。l主要机制：胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加废用性萎缩五、心功能障碍发生机制：l心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供 求矛盾l酸中毒、
5、高血钾l脂多糖、TNF及IL-1的作用 病理变化：心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血 临床表现：心指数下降六、免疫系统的变化l补体变化明显（C4a和C3a升高，C5a降低）， 免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。l机制： 肝功能障碍，球蛋白合成减少。 蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。七、其它l凝血功能障碍l中枢神经系统功能障碍l新陈代谢的改变：主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨 基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增 加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增 加，外周阻力降低。第三节 发病机制 1.全身性炎症反应综合征（SIRS）2.代
6、偿性抗炎反应综合征（CARS）3.混合性拮抗反应综合征（MARS）一、失控的全身炎症反应 二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位* l细菌移位(bacterial translocation)肠粘膜机械屏障结构或功能受损肠内细菌侵入肠外组织 l内源性内毒素血症 正常的肠道屏障l特异性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)肠道粘膜免疫l非特异性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障三、器官微循环灌注障碍 器官血液灌注减少能量代谢障碍 缺血再灌注氧自由基损伤 高代谢状态组织缺氧 器 官 功 能 障 碍 四、其他lDICl细胞凋亡l基因多态性第四节 防治的病理生理基础 1.一般支持疗法 支链氨基酸的使用，保护器
7、官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注损伤 4.阻断炎症介质的有害作用 全身性炎症反应综合症（ SIRS）一、概述lSIRS：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，从而引 起的一种全身性炎症反应临床综合征。l1991年美国胸科医师协会和危重病医学会 (America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM)提出。SIRS诊断标准：符合以下两项或两项以上 T38 HR90次/min 呼吸20次/min或PaCO212109/L或4109/L二
8、、产生SIRS的病因l感染性因素菌血症(bacteremia)真菌血症(fungemia)寄生虫血症(parasitemia)病毒血症(viremia)l非感染性因素创伤烧伤急性胰腺炎三、 SIRS的发病机制lSIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度 炎症反应。l炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放 和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进 性损伤。三、 SIRS的发病机制l炎症细胞活化与播散单核巨噬细胞中性粒细胞内皮细胞血小板l促炎介质的泛滥l抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症炎症介质l内源性炎症介质细胞因子（IL-1、TNF）传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽 、花生酸代谢
9、产物）l外源性炎症介质病原体毒素l1996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)。2. 代偿性抗炎反应综合征（CARS） CARS的发生机制l抗炎性介质合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受体、 转化生长因子等l抗炎性内分泌激素释放糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质l炎症细胞凋亡粒细胞凋亡加速CARS的意义lCARS的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎 症损害。lSIRS超过CARS时，导致自身性破坏。lCARS
10、过强，可导致免疫功能低下。CARS的诊断标准l外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常 30%以下。l伴有炎症因子释放减少。1997年Bone提出。3. 混合性拮抗反应综合征（MARS） lCARS与SIRS并存 提出SIRS的临床意义*l SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识 的重大突破lMODS的临床和基础研究的重点从感染创伤 本身转移到机体炎症反应。lMODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸 到调节机体炎症反应上。存在的问题l诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差 。l难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床 医生明了其潜在问题。l缺乏明确的临床价值。相关概念： l感染：机体的正
11、常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身 炎症反应 l菌血症：血中有活菌存在，以血培养阳性为依据l全身性感染：由于感染引起的SIRS，同时有血细菌培养阳性。 相关概念l败血症(septicemia)泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起 明显临床中毒症状。现以摒弃不用。相关概念l脓毒症(Sepsis)由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在 感染病灶。脓毒症和SIRS在性质和临床表现上基本是一致的 ，只是致病因素不尽相同。当证实SIRS是由感染引起，或感染时出现SIRS表 现，即SIRS与感染重叠，就是脓毒症。SIRS、感染与脓毒症相关模式图infectionsepsisSIRSMODSSIRSMSOFSIRS、MODS、MSOF的关系 MODS病程局限性炎症反应 有限的早期全身炎症反应 重度全身炎症反应或炎症反应失控 过度免疫抑制 免疫失衡SARS病程l病毒血症期l过度免疫应答期l免疫麻痹期l转归期2003年5月28日，5323例SARS患者，325例死 亡，大多死于MODS(MOF)相关报道lEiseman统计，MSOF中70%由脓毒症引起 ，死亡率为70%。lCarrico报道，腹腔内感染手术后3050%发 生MSOF。lFry统计腹腔内感染伴MSOF者，死亡率在 80%以上。
