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1、脑干出血 脑干（brainstem）是位于脊髓和间脑之间 的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓 部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自 下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。 脑干的基本介绍 上面连有第312对脑神经。脑干内的白质由上、下行的 传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小 脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等 的灰质块，叫“神经核”。神经核与接受外围的传入冲动和传出 冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外 ，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重 要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血 压的严重障碍，甚至
2、危及生命。 延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接 。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。 脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化 、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。 经由脊髓传至脑的神经冲动，呈交叉方式进入：来自脊髓 右边的冲动，先传至脑干的左边，然后再送入大脑；来自脊髓 左边者，先送入脑干的右边，再传到大脑。脑干 - 构造延髓（medulla）延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；其主 要功能为控制呼吸、心跳、排泄、吞咽、肠胃消化等。 脑桥（pons）脑桥位于中脑与延脑之间。脑桥的白质神经纤 维，通到小脑皮质，可将神经冲动自小脑一半球传至另一半 球，使之发挥协调身
3、体两侧肌肉活动的功能，对人的睡眠有 调节和控制作用。 中脑（midbrain）中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点 。中脑是视觉与听觉的反射中枢，凡是瞳孔、眼球、肌肉等 活动，均受中脑的控制。 网状系统（reticular system）网状系统居于脑干的中央，是 由许多错综复杂的神经元集合而成的网状结构。网状系统的 主要功能是控制觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态。脑干血液供应-椎基底动脉椎动脉通过上部6个颈椎的横突孔后于寰-枕关节后方 组成环状由枕骨大孔入颅，长旋支为小脑后下动脉供 应延髓后外侧和小脑半球下部，旁正中支支配延髓内 侧。两侧椎动脉于外展神经发出平面融合为基底动脉 分为小脑前
4、下动脉，小脑上动脉，大脑后动脉和数支 旁正中动脉。椎基动脉主干供应桥脑腹侧部，桥脑后 部和小脑上部由小脑上和小脑前下动脉供血大脑后动 脉皮层支供应大脑枕部，颞叶底面，膝-距状裂，深穿 支分为丘脑膝状体动脉，丘脑穿通动脉和供应中脑的 旁正中动脉。 脑干出血概述 脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。 出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干 出血量在5以上，死亡率90%左右。其中脑干 出血量超过10ml以上的死亡率100%。 脑干出血的病因 高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出 血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往 在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫 、针尖样瞳孔，数
5、小时内死亡；水平眼球运动受累 而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳 动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现 四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、 呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展， 导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁 综合征”；未累及上行网状激活系统的小出血常常没 有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。 脑干出血的诊断 1、患者头动有时头疼，头晕，出汗，严重情况下通常长时间昏迷。2、脑干出血大多发生在脑桥。CT表现为团状、圆形或椭圆形高密度 影；CT值为4080HU；单发或多发（大多为单发）；病变边缘清晰。 若出血量大，可使脑干增粗，密度增高，桥池
6、和环池变窄或消失，也可 破入第四脑室，向上倒流，引起第三脑室和中脑导水管呈脑室铸形改变 ，体积膨胀，向前突破，可出现桥池、环池、鞍上池积血。少量出血时 ，要注意与后颅凹颅骨容积效应干扰相鉴别。如出血呈点状、小片状，病变出血部位局限，年龄轻，及时脱水减 压治疗，往往恢复较好，血肿完全吸收。但临床症状、体征的改善，往 往迟于CT表现。脑干出血发病急，大量出血，累及重要神经核团者， 病情重，死亡率高，这可能也是延髓出血CT扫描少见原因之一。3、MR无骨质伪影干扰，能清晰显示脑干及邻近结构的解剖形态，可 以直接矢状和冠状成像，具有良好的三维空间定位能力。对于脑干陈旧 性出血灶，由于其出血密度降低，CT
7、扫描受后颅凹颅骨干扰大，病变 显示不清晰。但出血后血红蛋白的变性在MRI上能引起特征性的信号变 化，故MR能根据病变区的信号特点将脑干陈旧性出血和腔隙性脑梗死 区分开来。因此MR对于判断陈旧性出血大小、数量及分布十分有价值 。此外，导致出血的血管畸形及血管瘤，因为流空效应，不用造影， MRI也能很好地直接显示。 脑干出血的治疗脑干出血的急症处理 脑干出血治疗 原则：保持安静，调整血压，防止 继续出血，降低颅压，加强护理， 防治并发症。 个体化综合医疗措施包括 严密多功能监护，早期、迅速 建立两条或两条以上的静脉通道，必要时进行深静脉插管；针对脑干出血的特点，多数患者较早出现呼吸不畅、梗阻 和衰
8、竭。入院后应及时清除呼吸道分泌物及误吸物，保持呼 吸道通畅，给予吸氧，对于呼吸不规则者立即行气管插管呼 吸机辅助呼吸。对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开 术。 中枢性高温，原发性脑干损伤部分患者由于脑干损伤 出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效方法。 采用的方式有：温水檫浴、酒精檫浴，冰袋冷敷，电冰毯降 温。对于身体条件许可者，采用冬眠亚低温治疗。其治疗开 始时间越早越好，一般在发病后6 h内为最佳，降温范围以 3234 为宜，时间为35 d，使用冬眠药物后半小时内 不宜翻身或挪动病人，当血压低于60 mmHg，则应停药。加强基础护理，预防并发症的发生。病发症的防治重点应包括防治
9、消化道出血，提倡昏迷病人早期(伤后624h)留 置胃管。每次灌注营养液前应抽取胄液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大 便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。若出现抽出胃液颜色为血性或咖 啡色，或出现腹胀、柏油便应考虑有消化道山血，立即予持续胃肠减和抑酸 剂的使用。 具体治疗措施： 1.降低颅内压 发病后即可给予20%甘露醇125ml 250ml快速静点，每68小时一次，逐渐减量，可用12周。应注意心、 肾功能，并同时适当给予静脉补钠、补钾，以预防电解质紊乱。 心肾功能不 好或脑水肿较轻者，可给予甘油果糖注射液125ml或250 ml，缓慢静点每日2 4次。可同时合用速尿2040 mg，静脉注射。
10、也可以加用七叶皂甙钠10- 20ml加入250ml液体。严重患者在发病早期(13天)，可用地塞米松10 20 mg，静脉注射，每日14次，可降低血管通透性，减轻水肿，并可清除自 由基。高血压病、糖尿病、溃疡病及合并感染者慎用。还可以应用白蛋白等2.调整血压 脑出血时，血压升高往往是颅压高所致，因此先降颅压，如果脱 水降颅压后，收缩压仍高于200mmHg(26.6Kpa)，或舒张压高于 100mmHg(13Kpa)，亦应使用作用温和的降压药如速尿、硫酸镁等。或口服 降压药。急性期血压骤降表示病情严重，应给予升压药以保证足够的脑供血 量。 3.止血药物 多数认为止血药对脑干出血并无效果，但如合并上
11、消化道出 血或有凝血障碍者仍可使用。消化道出血时还可经鼻饲管或口服给予止血药 物。 4.预防应激性溃疡 高龄患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用 静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水 洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多者 ，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。 5.防治肺部感染 意识障碍患 者容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。患者采用 适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗 主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。 6.中医药/针灸/推拿按摩疗法配 合治疗对康复有一点效果。个人经验总结1.脑干出血重在稳定2.对出血5ml以上，昏迷患者，尽早行侧脑室穿刺外 引流及气管切开术。3.早期可给予脑保护剂及冬眠亚低温治疗。4.如血肿较大且偏向脑干皮层，可考虑开颅手术治 疗，手术重点以切开包膜减压为主。5.对梗阻性脑积水时刻警惕。6.此类患者预后较差且病情进展迅速，早期充分与 患者家属说明病情，避免医疗纠纷。
