科学评分规范治疗 最新课件

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1、科学评分，规范治疗 合理使用评分量表病例67岁老年男性，反复发作性左侧肢体活 动障碍3天入院。共发作3次，每次持续10 分到40分钟不等，本次于打牌时突发左侧 肢体乏力30分入院。 到院后症状缓解。 有慢性房颤病史，未服药，饮酒300g/ 天*30年，吸烟20支/天*35年，否认高血 压及糖尿病。病例血压158/96mmhg，神清，语言正常， 左侧肌力5-级，房颤心律，HR 78 bpm。 头MRI示：多发性腔隙性脑梗死。 颈动脉彩超示：左侧颈总动脉分叉有一 1.5*2.3mm的斑块。心超：LAD45mm， EF 56%，左室肥厚，二尖瓣中度关闭不全 血糖正常，血TC 6.2mol/l，LDL

2、 4.6mol/lSTEP .1：评估病情：意识水平格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS) 格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS) 睁眼 正常睁眼 4呼唤时睁眼 3刺痛时睁眼 2任何刺激不睁眼 1格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS)言语 能正确对话 5言语错乱，定向障碍 4语言能被理解，但无意义 3能发声，但不能被理解 2不发声 1格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale,GCS)运动 （有活动能力的肢体）能执行简单命令 6 刺痛时能定位 5 刺痛时能躲避 4 刺痛时呈去皮质强直 （四肢屈曲）

3、 3 刺痛时呈去大脑强直 （四肢伸直） 2 无反应 1解读优点：简便易行，方便快捷 wGCS最高分15分，最低3分； w轻型:GCS 11-15，预良好 w中型:GCS 7-10分，预后不良 w重型:GCS 3-6分，预后差 w本患者15分Glasgow-Pittsburgh昏迷评分 （Glasgow- Pittsburgh Coma Scale，GCS-P）在GCS的基础上,增添4项评价内容： 瞳孔对光反应 脑干反应 抽搐 自发性呼吸瞳孔对对光反 应应1.正常5分2.迟钝迟钝4分3.两侧侧反应应不同3分4.大小不等2分5.无反应应1分脑脑干反射1.全部存在5分2.睫毛反射消失4分3.角膜反射

4、消失3分4.眼脑脑及眼前庭反射消失2分5.上述反射均消失1分抽搐1.无抽搐5分 2.局限性抽搐4分3.阵发阵发 性大发发作3分4.连续连续 大发发作2分5.松弛状态态1分自发发性呼吸1.正常5分2.周期性4分3.中枢过过度换换气3分4.不规则规则 /低呼吸2分5.无呼吸1分解读最大得分35分 最小得分7分 25-35预后良好，15-24预后不良，7-14 预后差。 更全面评估患者的意识水平本例35分STEP . 2 :神经功能缺损评分：NIHSS评分：美国国立卫生研究院卒中 量表 NIH Stroke Scale（NIHSS）0123 1.意识识意识识水平清醒,反应应 敏锐锐嗜睡昏睡仅仅反射活

5、 动动或完全 没反应应1b提问问 (月份,年龄龄)都正确正确回答1 个2个不正确或 不能说说1c指令 (睁闭睁闭 眼,握 拳,张张手)都正确正确完成1 个2个不正确2.凝视视(水平眼球运 动动)正常部分凝视视 麻痹完全麻痹3.视视野无缺损损部分偏盲 完全偏盲全盲4.面瘫瘫正常轻轻部分 (中枢性)完全 (周围围性)0123 45.上肢运动动 坐90卧45坚坚持 10能抬,60 岁 1B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1 C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1 D临床症状 持续时间 60 min210-59 min 1最终评分 0-6 评分5分Reuters Health 20

6、05.6 ABCD评分的风险度ABCD评分 *7天内卒中发生率 #30天内卒中发生率0-20.4%-0.8%0.6%3分1.2-4.5%3.5%4分1.10% 9.10%7.6%5分11.10% -12.10%21.3%6分23.80% -31.40%31.3%*Reuters Health 2005.6 #Lancet,2005;366:29-36ABCD2评分 TIA的临床特征得分 A 年龄60 岁 1 B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1 C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1 D临床症状 持续时间 60 min210-59 min 1 D糖尿病有1评分 0-7：高危

7、：67分；中危：45分；低危：03分 TIA后7天内发生脑梗死比例：低危4 中危21 高危55 5分中危ABCD2评分的风险度ABCD2评分*2天内卒中发 生率#7天内卒中发生 率高危 （67分）8.1%55 %中危 （45分）4.1%21 %低危 （30分）1.0%4 %*Lancet 2007, 369 (9558): 283 #中华神经内科,2008，安徽医科大学附属省立医院杨毅教授Essen卒中风险评分量表（ESRS）危险因素 分值65岁06575岁175岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病 （除外心房颤动和心肌梗死）1外周动脉疾病1吸烟1既往缺血性脑卒中/TIA史1最高分

8、值909分，注：02分为低危，36分为中危，79分为高危 。4分 CAPRIE试验 ABCD及ABCD2评分为5分，高危；ESSEN评 分4分，中危，根据CAPRIE:ESSEN评分3 ，预防卒中，波立维优于阿司匹林。STEP .4 房颤病人风险评估患者有慢性房颤病史，进行风险评估： CHADS2评分房颤是脑卒中的重要危险因素房颤患者发生卒中是无房颤人的5倍，房颤患者每年发生脑卒中的危险性为35占栓塞性卒中的50。美国Framingham 研究CHADS2评分 房颤患者卒中风险评估D (1分) adiabetes mellitus 糖尿病S (2分) prior stroke and TIA

9、既往卒中/TIAC (1分) congestive heart failure 心衰H (1分) Hypertension 高血压CHADSA (1分) age75yrs 年龄大于75yrs2006AHA指南2分1分房颤患者的治疗建议CHADS评分及抗栓药物选择CHADS评分0 -6危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分 层）低.0%/yASA（75-150mg/d）低中.5%/y华法林INR2-3或ASA（75 -150mg/d）中2.5%/y华法林INR2-3高5.0%/y华法林INR2-3极高7%/y综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。必需很好的检测INR才能获 益。 3分2006

10、年AHA指南 2010 ESC房颤血栓危险度评分- CHA2DS2-VASc评分:危险因素评 分 心力衰竭/LVEF75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中、TIA/血栓形成（S） 2 血管性疾病（V） 1 年龄6574岁（A） 1 女性（Sc） 1 总分 9 该评分系统将危险因素 分为：主要危险因素和非主要危险 因素两类。 年龄75岁及卒中史作 为房颤的主要危险因素，只要患者 存在一个主要危险因素即作为卒中 的高危患者。 CHADS2 CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc RiskScoreCHF or LVEF 752Diabetes1Stroke/TIA/ Thromboe

11、mbolism2Vascular Disease1Age 65 - 741Female1CHADS2 RiskScoreCHF1Hypertension1Age 751Diabetes1Stroke or TIA2From ESC AF Guidelineshttp:/www.escardio.org/guidelines-surveys/esc- guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf2006AHA指南CHA2DS2-VASc评分与CHADS2评分相 比主要有以下几个特点： 1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围;年龄

12、75岁、血栓病 史作为主要危险因素，计为2分。 2. 针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个 体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分 内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲 评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一 意识。 5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进 一步了解 CHA2DS2-VASC 评分。 评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据 水平A）； 评分1分，可选择华

13、法林或阿司匹林，但是推荐口服抗凝药治疗（ ,A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A） 。STEP.5 抗凝治疗出血风险评估： HAS-BLED评分表:（0-9)字母代号临床疾病评分H Hypertension高血压1A Abnormal renal and liver Function肝肾功能不全各1分S （Stroke）卒中(出血性)1B （Bleeding）出血1L （Labile INRs）异常INR值1E （Elderly）年龄65岁1D （Drugs or alcohol）药物或饮酒各1分HA S-BLED评分-出血风险评估新标 准(2010ESC) 在

14、对房颤患者进行抗凝的同时 应当评估其出血的风险。 积分 3分时提示出血“高危”，出血 高危患者无论接受华法林还是 阿司匹林治疗，均应谨慎，并 在开始抗栓治疗之后，加强复 查。 根据以上卒中风险评估， CHADS 评分3分，HAS-BLED评分2分，药物 治疗：首选华法林+瑞舒伐他汀治疗 ！Framingham 研究，应用华法令较阿司匹林治 疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68 。STEP.6 残障评分： 改良Rankin（mRS）评分 0分 完全没有症状尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉 到任何新发生的功能受限和症状。1分 尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所 有经常从事的职责和活动患者有由脑卒中引起的某些症状，但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。改良Rankin评分2分 轻度残疾，不能完成所有以前能从 事的活动，但能处理个人事务而不需 帮助脑卒中后患者不再能够从事以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），患者生活能自理。改良Rankin评分3分 中度残疾，需要一些协助，但行走不需 要协助患者可以独立的行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。改良Rankin评分4分 重度残疾，患者需要其他人帮助打 理日常生活。无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭 。患者需要每天照看至少一次、通