真菌感染的诊断课件

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1、真菌感染的诊断DateDate1 1大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧诊断侵袭性真菌感染的条件宿主 因素临床临床 表现表现真菌学真菌学 检查检查组织学组织学 检查检查+ + + +Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14DateDate2 2大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧分层诊断及标准 n确诊病例具有真菌感染的易患因素具有感染的临床表现或影像学表现(肺部 影像学表现的主要特征包括曲菌球、结 节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎 征的其他表现)痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实 有真菌感染DateDate3 3大医一院中心大医一

2、院中心ICU ICU 万献尧万献尧n 临床诊断病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的主要临床表现或影像学 表现DateDate4 4大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧n拟诊病例 具有真菌感染的易患因素 具有真菌感染的临床表现,持续发热 经广谱抗菌药物治疗无效DateDate5 5大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现临床表现主要 1 慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤 脉络膜视网膜炎 眼内炎下呼吸道感染光晕征 新月型空气透亮征鼻窦感染放射学依据中枢神经系统感染放射学依据Dat

3、eDate6 6大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现次要2中枢神经系统感染脑脊液 无病原体无恶性细胞生化指标异常细胞计数异常 神经病灶 癫痫发作轻偏瘫颅神经瘫痪精神变化 脑脊膜刺激 下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难 胸膜摩擦音 达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞 鼻溃疡、焦痂或鼻衄 眶周水肿 上颌骨压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔DateDate7 7大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧放射诊断DateDate8 8大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性肺曲霉病的CT表现 光晕征（halo

4、sign）DateDate9 9大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺部CT表现的演变图图1 1d d0 0图图 2 2d d3 3图图3 3d d1010Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9DateDate1010大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧What is Halo Sign?nCT表现实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃 样“光晕”n病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血n本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变J J ClinClin OncolOncol 199

5、7; 15: 139 1997; 15: 139DateDate1111大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性肺曲霉病的病理表现 光晕征（halo sign）急性出血凝固性坏死DateDate1212大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧侵袭性肺曲霉病的CT表现 新月形气影（air crescent sign）DateDate1313大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧曲霉菌肺病CT影像的动态演变d0 d3 d7 d14Halo 96% 68% 22% 19%新月征 0 8 28 63%曲霉菌病变 11 37 47 34(体积mm3)J J C

6、linClin OncolOncol 2001; 19: 253 2001; 19: 253DateDate1414大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧实验室诊断n血象: 中性粒细胞多增高, 可见中毒颗粒(化疗后病人例外)n真菌培养:标本: 血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、 胸腹水,活检组织易污染, 需两次培养阳性DateDate1515大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧活检组织n除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特 异地查出真菌并进行分类:隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌念珠菌为发芽的酵母和假菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝接合菌的菌丝相连n活检组织不同染

7、色法选择DateDate1616大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧血清学检测检查抗原抗体n常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验n真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法DateDate1717大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧n血浆(1-3) - -D葡聚糖测定: 是真菌细胞壁的 重要成分, 正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌 感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变 化, 2h之内可出结果nPCR法: 用真菌特异性DNA片断为引物进行 扩增, 该法特异性为100%,敏感度高,可扩增 出仅含15个念珠菌的标本, 24h得

8、结果。目前 除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针nPFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析其他检测方法其他检测方法DateDate1818大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧国内资料肺部真菌感染诊断标准n在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体 征、白细胞增加nX线出现不能解释的片状或团块状阴影n影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中 病情恶化,用一般细菌感染不能解释n痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提 高可靠性,多次痰培养为同一种真菌n血、尿、便培养为相同真菌DateDate1919大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺部真菌感染临床诊断标准

9、n存在真菌感染的危险因素n发热、咳痰、肺部啰音n鹅口疮n肺部浸润影n抗菌药物治疗无效DateDate2020大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧拟诊真菌感染具备下列其中一项者n血培养阳性1次n锁穿管尖培养阳性1次n同一部位的标本涂片菌丝阳性2次n同一部位标本真菌培养阳性2次n同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳 性1次伴真菌培养阳性1次n2个部位培养出同一真菌DateDate2121大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧肺部真菌感染的治疗DateDate2222大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系

10、统 临床危险因素计分实验室危险因素计分 广谱抗生素治疗（4d）5血培养阳性（48h）5 胃肠道手术5血中发现致病菌5 中央导管5血培养: 4次中至少2次阳性5 入住ICU （4d）5血培养: 4次中12次阳性3 合理抗生素治疗4d后T385WBC101093 血液系统恶性肿瘤5血培养多次阳性（ 2d ）3 低血压3尿培养阳性1 糖尿病3被污染的血培养阳性1 留置导尿3痰中发现真菌寄植1 机械通气（2d）3 TPN3*5分危险性最大, 1分危险性最小 中性粒细胞减少（1109）3 多次入住ICU3 实体瘤3 创伤3 周围静脉插管1DateDate2323大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万

11、献尧万献尧干预阈值医疗行为ICU非ICU立即治疗干预4025加强监测30391525维持和监护3015DateDate2424大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧治疗分期DateDate2525大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧高危但无明确证据及症状治疗的治疗的4 4个阶段个阶段-1-1DateDate2626大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧高危，有症状但没有诊断依据治疗的4个阶段-2DateDate2727大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧高危并有一些证据治疗的4个阶段-3DateDate2828大医一院中心大医一院中心

12、ICU ICU 万献尧万献尧有确凿的真菌学证据治疗的4个阶段-4DateDate2929大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧疗效判定标准n临床症状及体征明显减轻或消失(包括 体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)n影像学异常减轻或消失n真菌检测阳性者转阴DateDate3030大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧当前IFI的治疗面临全新挑战n氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用 ，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变 化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增 加n念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显 降低n曲霉病的发病率在飞速升高DateDate3131大医一院

13、中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧真菌感染治疗失败的主要原因n诊断困难(临床表现复杂、诊断手 段滞后)n治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌 药物有效控制需较长时间)n有效药物的选择不当DateDate3232大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧常见抗真菌药物的临床应用DateDate3333大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧DateDate3434大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧DateDate3535大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗

14、球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AFDateDate3636大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧三唑类抗真菌药物氟康唑n适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病n常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶 增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常 、代谢异常n局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具 抗菌活性n推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅 内感染)时首选DateDate3737大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧三唑类抗真菌药物伊

15、曲康唑n适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎 )、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病n常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰n局限:对毛霉菌无效n推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌 病早期治疗药DateDate3838大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧三唑类抗真菌药物伏立康唑n适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严 重侵袭性感染(克柔念珠菌)、足放线菌 属和镰刀菌属引起的严重感染n常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉 障碍n局限:毛霉菌无效n推荐用于经验性治疗DateDate3939大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧二性霉素-B及其含脂复合制剂n适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散 性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、 根霉菌、曲霉菌病等n常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高 、血液系统毒性、低钾血症等n局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉 菌抗菌活性差n推荐用于经验治疗及早期抢先治疗DateDate4040大医一院中心大医一院中心ICU ICU 万献尧万献尧棘球白素类卡泊芬净n适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵 袭性真菌病n常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异 常n局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效DateDate414