支气管哮喘诊治课件

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1、 支气管哮喘诊治支气管哮喘诊治支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种气道慢性炎症是由嗜酸粒细胞，肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞及细胞组 分参与的炎症性疾患。 气道高反应性增加，可逆性气流受限。 表现为:反复发作的喘息、气急、胸闷、咳 嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性 气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道反应性增加的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接反复发作喘息、气急、

2、胸闷或咳嗽，多与接 触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病 毒性上呼吸道感染、运动等有关。毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气 相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.症状不典型者（如无明显喘息或体征），应症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性。至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性：一秒钟用

3、力呼气支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气容积（容积（FEVFEV1 1）增加增加15%15%以上，且以上，且FEVFEV1 1增增加绝对值加绝对值200ml 200ml 最大呼气流量（最大呼气流量（PEF)PEF)日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动率率20%20%。5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。诊断哮喘 -肺功能直接评价气流受限- 支气管舒张可逆试验(+)- 峰值流速早晚变异率(20%)间接评价气道高反应性- 气道激发试验(+)- 运动激发的气道反应性(儿童)Global Initiative for Asthma 诊断哮喘-其它指标

4、血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数 血清血清 IgEIgE一般不用来诊断一般不用来诊断皮肤过敏原实验皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助对发现过敏原很有帮助RAST RAST 痰诱导嗜酸细胞计数痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘偶尔用来诊断哮喘X X光胸片光胸片 排除其它疾病排除其它疾病 慢阻肺慢阻肺症状症状吸烟史吸烟史肺功能肺功能AHR (AHR (乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱) )运动后运动后喘息 呼吸困难(休息或运动 时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用 激素后具有可逆性阳性支气管收缩哮喘哮喘 咳嗽咳嗽 + + 痰痰 呼吸困难呼吸困难 ( (伴随运动伴随运动) ) 喘息喘

5、息 胸闷胸闷 很少夜间症状很少夜间症状 绝大多数病人绝大多数病人 吸入吸入 2 2- -激动剂或服用激激动剂或服用激 素后大多数不具有可逆性素后大多数不具有可逆性 有部分阳性有部分阳性 无支气管收缩无支气管收缩鉴别诊断 哮喘分期急性加重期 慢性持续期 缓解期哮喘严重度的分级哮喘严重度的分级严重度分级 治疗前的临床特征症状症状夜间症状夜间症状FEV1FEV1或或PEFPEF 第4级严重持续第3级中度持续第2级轻度持续第1级 间歇发作症状持续，体力症状持续，体力 活动受限活动受限每日有症状，每日有症状， 发作影响活动发作影响活动 和睡眠和睡眠 每周每周1 1次，次， 但但 每周每周1 1次次 每月

6、每月2 2次次 每月每月2 2次次30% 30%60 - 80% 60 - 80% 预计值预计值 变异率变异率 30% 30% 80% 80% 预计值预计值变异率变异率 20 - 30%20 - 30% 80% 80% 预计值预计值变异率变异率 1000 g 丙酸倍氯氯松或等同药药物)， 或 吸入糖皮质质激素 (500 1000 g 丙酸倍氯氯松或等同药药物)加白三 烯烯衍生物缓解药物：缓解药物：按需使用速效吸入型按需使用速效吸入型2 2激动剂，每天不超过激动剂，每天不超过3-43-4次。一旦症状得到控制并维次。一旦症状得到控制并维 持至少持至少3 3个月，即可尝试逐渐规律减量。个月，即可尝试

7、逐渐规律减量。2002GINA推荐哮喘用药 第四级:成人严严重度 每日控制药药物 其他第4级级：严严重持续续 吸入糖皮质质激素 ( 1000 g 丙酸倍氯氯松或等同药药物) 加长长效吸入型2激动剂动剂 加以下一种或更多的药药物（如需要）：- 缓释缓释 茶碱- 白三烯烯衍生物- 长长效吸入型2激动剂动剂- 口服糖皮质质激素缓解药物：缓解药物：按需使用速效吸入型按需使用速效吸入型22激动剂，每天不超过激动剂，每天不超过3-43-4次。一旦症状得到控次。一旦症状得到控 制并维持至少制并维持至少3 3个月，即可尝试逐渐规律减量。个月，即可尝试逐渐规律减量。在任何一级中，当哮喘的在任何一级中，当哮喘的

8、控制得到改善并维持至少控制得到改善并维持至少3 3 个个 月时，可以考虑逐步减量以最月时，可以考虑逐步减量以最 小的维持量达到哮喘的控制。小的维持量达到哮喘的控制。 1 1 、糖皮质激素：糖皮质激素： 最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物主要机理：主要机理： 干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢 抑制嗜酸细胞的趋化与激活抑制嗜酸细胞的趋化与激活 减少微血管渗漏减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成 增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对2 2激动剂的反应性激动剂的反应性常用药物：常用药物： 吸入型吸入型 a.a.布地奈德布地奈德 （普米克）（普米克）b.b.丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸倍氯米松（

9、必可酮）c.c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）( (其中其中a.a.和和c.c.的全身不良反应较小的全身不良反应较小) )常用药物常用药物 吸入皮质激素的其他副作用吸入皮质激素的其他副作用- - 主要见于老年病人主要见于老年病人 - - 吸入吸入剂量剂量 800 800 ugug/ /天天l l皮肤变薄和容易挫伤皮肤变薄和容易挫伤l l口腔鹅口疮口腔鹅口疮 (2-5%(2-5%病人病人) )- - 同用抗生素时更严重同用抗生素时更严重 - - 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率l l声音嘶哑声音嘶哑(5%(5%病人病人) ) 作用机理：作用机理：

10、 舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌增加粘液纤毛清除功能增加粘液纤毛清除功能降低血管通透性降低血管通透性调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放 具体药物：具体药物： 特布他林（喘康速、博利康尼特布他林（喘康速、博利康尼 ）沙丁胺醇（万托林）沙丁胺醇（万托林）美喘清美喘清 用法：用法： 吸入、雾化、口服吸入、雾化、口服 不良反应：不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾心悸、骨骼肌震颤、低血钾2 2、2 2受体激动剂受体激动剂作用机理：作用机理： 舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌 强心利尿强心利尿 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 增加呼吸肌耐力增加呼吸肌耐力 低浓度有抗炎作用和免疫调

11、节作用低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：用法：口服，静脉注射口服，静脉注射特点特点: : 1.1.治疗窗窄治疗窗窄, ,个体差异大个体差异大2.2.安全有效血药浓度为安全有效血药浓度为6-15mg/L6-15mg/L3. 3.喹诺酮喹诺酮, ,大环内酯类等药物影响其代谢大环内酯类等药物影响其代谢3、茶 碱 作用机理：作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：具体药物：溴化异丙托品溴化异丙托品溴化泰乌托品溴化泰乌托品( (长效长效M3)M3) 特点特点: : 1. 1. 比比2 2受体激动剂作用受体激动剂作用2. 2. 起效慢起效慢3. 3. 不易产生耐药不易产生耐药4 4、抗胆碱药物抗胆碱药物5. 其 它抗炎、抗组织胺药物：色甘酸钠、曲尼司特 、开瑞坦、仙特 敏2. 白三烯调节剂3. 肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠支气管哮喘的未来展望支气管哮喘的未来研究将在遗传基因、 无症状性哮喘的界定、气道炎症指标的检测、新 型平喘药物研究（炎症介质拮抗剂、免疫抑制剂 、细胞因子抑制剂、炎症细胞粘附及气道重塑抑 制剂、神经炎症抑制剂、钾通道开放剂和选择性 磷酸二酯酶同工酶抑制剂PDE3、PDE4双重抑制剂 ）、特异性DNA免疫疗法和中医中药学领域展开， 在我国将开展全国性大协作研究，在哮喘防治战 略上建立我国的特色。