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1、危重症患者护理风险管理池州市人民医院护理部 钱立芳 2015.7.3东至县人民医院内容1MEWS评分应用2危重病人不同时间段的评估及处理3危重症护理记录4前 言及 概 念质控中心存在的共性问题交流5等级医院医院评审 5.3.5.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能【C】 1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患 者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”，并 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施
2、护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B”，并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。等级医院医院评审 5.3.5.2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预 案，对危重患者有风险评估和安全防范措施【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3.职能部门对落实情况进行定期检
3、查，评价、分析，对存在的问题，及时 反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。护理人员的权利和义务护理人员的权利和义务第十七条 在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士条例相关要求护士条例相关要求护理人员的权利和义务护理人员的权利和义务护士对住院患者履行的护理职责包括密 切观察患者的生命体征和病情变化，正确 实施治疗、用药和护理。概念一 危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手
4、术后处于调理时期的重症患者等。概念二潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行 有效的干预处理，病人有可能在数小时或 数天后，病情急剧快速发展成为危重病患 者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称 之为“潜在危重病”。如何早期识别概念三护理风险管理是一种管理程序，是对现有 和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减 少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护 理人员、医院的危害及经济损失风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险 病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观察不到位 医疗设备与环境管
5、理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝如何识别潜在危重病人 靠理论基础? 靠临床经验? 靠化验检查? 靠大型设备? 靠多科会诊? 如何量化、统一？试行MEWS评分国内改良早期预警评分（MEWS）早期预警评分系统（MEWS评分表）项目3210123体温（）35.035.13636.1 3838.1 38.538.6呼吸（次分 ）89141520212930心率（次分 ）40415051 100101 110111130130收
6、缩压（mmHg ）7070-8081-100101- 199200意识水平清醒对声音 有反应对疼痛 有反应无反应处理原则EWS评分处理0通知值班护士13分提高监测频率至4h/次，必要时通知医生任一变量达 到3分报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次35分立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次6分以上立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次2013版安徽省护理文书书写规范 使用范围：MEWS只适用于年龄14岁的患者，重 症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适 用该评分表。使用方法
7、：MEWS评分4分， 应立 即通知医生,及早采取措施。MEWS评分5分， 建 议将患者收入专科病房或ICU。 *病例一 60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史 接诊：R 29 P128 BP108/60 T38.5,MEWS 5分 15min: R 21 P112 BP95/55 T38.5,MEWS 6分 主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫ICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。 体会：生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗。*病例二 72岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血3L，在输血中 最初： R 15 P70 BP110/70 尿量20ml/h,MEWS
8、 1分 3小时： R 20 P105 BP95/50 尿量10ml/h,MEWS 3分 回病房午夜:嗜睡，R 30 P120 BP95/50 尿量无,EWS8分 低血容量性休克液体复苏，手术探查有活动性出血点，出血2L，术后入ICU机械通气，连续监护和抢救。 体会：如动态评分，就不会把病人送回普通病房，动态变化提示病情恶化，早期干预可防止休克发生，而不用收住ICU。不同时间段的风险评估及处理入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查的评估转科、转院的评估15234入科前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相 关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成 的化验或检查等标准床单
9、位准备：床边监护仪和压力监测模块； ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；给 氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序A 气 道 评 估B呼 吸 评 估D 药 物 和 诊 断 性 检 查E仪 器 和 监 测 管 道主诉 循环和脑灌注的评估 估C一般状况的评估病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机 、监护仪） 紧急药物是否已使用？ 重要化验有无采集？气道和呼吸的评估-A 和B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？ 如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态 及辅助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？
10、 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估-C脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前”袖套肱动脉SB PDB P低血压时，袖 套式测量血压 已没有准确性有创血压检测快速而有效的判读血 压： 桡动脉 SBP 80mmHg股动脉 SBP 70mmHg颈动脉 SBP 60mmHg血压的快速评估周围循环评估毛细血管再充盈（ 2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫，严重者 出现花斑） 尿量（ 0.5ml/kg/h即为少尿）出血部位及失血量估计61/189
11、肋骨骨折（每根） 100 -150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折 15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小 伤口 500 ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽 2000ml腹腔至少可隐 蔽 2000ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml主诉-C关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因药物和诊断性检查-D尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖 、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、 CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果 或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道-E快速评估各类管
12、道的部位和是否通 畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记入科后动态、整体评估“生命十征”的评估管道、压疮、跌倒坠床评估药效评估仪器评估心理评估生命十征（1）1523体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 Ppulse4血氧饱和度SpO2血 压 BPblood pressure皮肤粘膜 skin 未按医嘱要求q2h测血压； 消化道出血患者血压呈下降趋势（78/48mmHg），仍2小时监测血压 一次； 一份病例血压异常及神智改变未见汇报医生； 高血压患者使用降压药后1小时才测BP（183/116-128/66); 神经内科抢救车内无吸引器； 使用中的输液泵科内护士不会； 心内科护士不会操作除颤仪； 患者压疮评分20分，骶尾部压红（实际15分） ； 抢救车内吸引器管道接反； 消化科吸引器锁在柜子里且管道接反； 考核护士“使用中的心电监护仪突然呈一条直线的应急处理”未掌握；最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!
