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1、儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院严永东严永东儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志, 2007, 45(2):83儿科学分会呼吸学组和中华 儿科杂志编辑委员会2006年10月充分讨论并 制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放 射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治 疗、疫苗预防等方面给予规范指导。社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎定义oo 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired community acquired pneumonia, CAPpneumoni
2、a, CAP）是指原本健康的儿童在医院）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎. .CAP病原学-病毒 pp 占有重要地位，尤其在婴幼儿占有重要地位，尤其在婴幼儿CAPCAP起始阶段，单纯起始阶段，单纯病毒感染可占病原的病毒感染可占病原的14%14%3535，常见有，常见有 RSVRSV、流、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有 麻疹病毒、麻疹病毒、CMVCMV、EBEB病毒、疱疹病毒、肠道病毒病毒、
3、疱疹病毒、肠道病毒 pp 病毒病原的重要性随年龄增长而下降病毒病原的重要性随年龄增长而下降pp 注意并警惕新发病毒、变异病毒造成注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAPCAP的可能的可能 CAP病原学-细菌 o 发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、 Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有 肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌o 合格痰标本：中性粒细胞25个/低倍视野，上 皮细胞10个/低倍视野。CAP病原学-非典型病原p 肺炎支原体是515岁儿童CAP常见病原，约占1030%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流行p 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP 的常见病原之一p 肺炎衣原体多见
4、于5岁以上，约占病原020%p 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原CAP病原学o 儿童CAP混合感染率约840，年龄越小，混 合感染的机率越高o 双病毒或双细菌感染各占014；细菌和病毒 混合感染占330o 20%60%CAP病例无法作出病原学诊断儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略qq 使用指征使用指征 qq 选择药物和剂量选择药物和剂量 qq 使用途径和方法使用途径和方法 qq 疗程疗程qq 药物联合治疗药物联合治疗qq 药物对机体不良作用药物对机体不良作用qq 用药依从性用药依从性抗病原微生物抗病原微生物治疗需要考虑的问题：治疗需要考虑的问题：儿童儿童CAPCAP抗
5、感染治疗策略抗感染治疗策略抗生素使用指征抗生素使用指征 ？CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略oo 经验治疗还是病原治疗经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中无论发达国家或发展中国家，国家，CAPCAP初始治疗均是经验性的初始治疗均是经验性的或习惯性的，或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。oo 经验治疗的依据经验治疗的依据个人经验个人经验、文献资料、文献资料选择哪种抗
6、生素?经验选择抗生素的依据经验选择抗生素的依据o 临床特点提示的可能病原o 患儿年龄o 病程o 严重度o 基础疾病o 原先抗生素使用情况及疗效o 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染细菌性下呼吸道感染1.1.腋温腋温38.5C.38.5C.2.2.呼吸增快呼吸增快. .3.3.存在存在胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷. .4.4.可有两肺干湿罗音可有两肺干湿罗音, ,几乎没有喘鸣症状几乎没有喘鸣症状. .5.5.临床症状和胸片呈肺实变症状临床症状和胸片呈肺实变症状, ,而不是肺不张征象而不是肺不张征象. .6.6.注意可能并存其他病原感染注意可能并存其他病
7、原感染. .肺炎链球菌性肺炎 o 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎 屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、 可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸 气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超 抗原反应所致的肺炎链球菌性休克 葡萄球菌性肺炎 o 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、 中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓 胸或脓气胸等。 流感嗜血杆菌性肺炎 o 年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛 性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显， 小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸 片可示粟粒状
8、阴影【III】。常继发于流行性感 冒。临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染o 多见于婴幼儿o 喘鸣症状常见o 腋温一般5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病 原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上 儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑 及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80 90mg/(kgd) 。CAP抗病原微生物经验治疗l 4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应
9、优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。CAP抗病原微生物经验治疗l 重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）l 方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l 方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选l 方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类肺炎病原学检查p 住院患儿应尝试作多病原联合检测p 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养p 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺 炎致病菌，
10、应尽可能采集合格痰标本p 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行 病毒抗原快速检测或/和病毒分离肺炎病原学检查pp 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养pp 部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BALBAL或肺穿刺术送细菌培养或肺穿刺术送细菌培养pp 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素养有助于选择和更换抗生素CAP抗病原微生物目标治疗一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗oSP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢
11、曲松、头孢噻肟、万古霉素；oB族链球菌：首选大剂量青霉素oHI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇；oSA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素；o肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类o铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类；o厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑o嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平o产ESBLs：亚胺培南、美罗培南；o产AmpC酶：头孢吡肟。儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略qq口服抗生素对口服抗生素对CAPCAP儿童安全有效儿童安全有效qq由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严由于呕吐腹泻等影响药物吸
12、收时应当静脉给药，病情严重时也应当静脉用药重时也应当静脉用药qq要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅1 12 2小时，小时，为了达到最高细菌清除率，必须每为了达到最高细菌清除率，必须每6 68 8小时使用小时使用1 1次次 pSAT（抗生素序贯疗法）在CAP治疗方面有良好的推广前景 。抗生素给药途径儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略抗生素疗程抗生素疗程oo 儿童儿童CAPCAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、抗生素一般用至热退、全身症状明显改善
13、、呼吸道症状部分改善后呼吸道症状部分改善后3 35 5天天n n 肺炎链球菌：肺炎链球菌：7 71010天天n n 流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：1414天天n n 葡萄球菌、铜绿假单胞：葡萄球菌、铜绿假单胞：21212828天天n n 支原体、衣原体：支原体、衣原体：14142121天天n n 军团菌：军团菌：21212828天天儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略抗生素疗效评估抗生素疗效评估l l 初始治疗初始治疗48h48h后应作病情和疗效评估，重点观察后应作病情和疗效评估，重点观察 体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的 改善，而
14、升高的外周血白细胞和改善，而升高的外周血白细胞和C C反应蛋白的下反应蛋白的下 降常常滞后，胸降常常滞后，胸X X线片肺部病灶的吸收更需时日线片肺部病灶的吸收更需时日l l 初始治疗初始治疗72h 72h 症状无改善或一度改善又恶化均应症状无改善或一度改善又恶化均应 视为无效，审慎调整抗菌药物视为无效，审慎调整抗菌药物 儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法（sequential antibiotic therapy, SATsequential antibiotic therapy, SAT）oo 实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相实质是确保
15、抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换oo 抗生素序贯疗法在抗生素序贯疗法在CAPCAP治疗方面有良好的推广前景治疗方面有良好的推广前景oo 待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少抗生素副作用、降低医疗费用减少抗生素副作用、降低医疗费用 较早停用静脉途经给药减少局部感染较早停用静脉途经给药减少局部感染 早日出院减少院内感染早日出院减少院内感染 减少患者痛苦及家庭负担减少患者痛苦及家庭负担 节省医疗费用与医疗资源节省医疗费用与医疗资源 提高依从性提高依从性序贯疗法的优点序贯
16、疗法的优点Davery P, Nathwai D. Sequential antibiotic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):37序贯疗法成功的关键o 合适的对象o 恰当的时机o 恰当的口服药物o 其它因素序贯疗法成功的关键合适的对象对患者的要求o 必须是急性感染o 必须中重度感染o 必须能够口服并 且胃肠道吸收良 好。不适宜SAT的患者o 败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等o 免疫功能低下者o 无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者 序贯疗法成功的关键恰当的时机改口服治疗出院住院IV治疗疾 病 严 重 程 度住院病人治疗门诊病人治疗口服治疗治 愈时 间序贯疗法的转换时机CAP转换时间的安全性与有效性研究表明 CAP临床病情稳定的平均时间为3天 更严重患者病情稳定所需时间为4-6天 一般为2-4天，但转换最佳时机的确定
