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1、尿路感染的中医治疗山东中医药大学附属医院肾内科 米杰概述n尿路感染是指尿路内有大量病原微生物繁殖引起的尿 路炎症。是常见的感染疾病。发病率约占人口的2。 易发生在年轻女性，已婚女性发病率为5，与性生活 有关。孕妇细菌尿发生率达7。小于50岁的男性少见 。常分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染包括 输尿管炎和急、慢性肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道 炎和膀胱炎。本病的发病率随增龄而增高，女性多于 男性。尿路感染属中医“淋证”、“癃闭”、“腰痛 ”的范畴。 临床表现 n急性膀胱炎 较多见，占尿路感染总数 的5070。主要症状为排尿时尿路烧 灼感或疼痛，常伴有尿频、尿急、尿失 禁、夜尿和膀胱区不适；无
2、全身症状， 偶可有腰痛、低热、神志模糊。体检常 有耻骨弓上压痛。尿可有臭味且发混浊 ，约30的患者可发生肉眼血尿。 临床表现n急性肾盂肾炎 突然发生一侧或两侧腰痛，可放射 到髂窝或耻骨弓上部位。约30的患者合并膀胱炎， 可有排尿困难等膀胱刺激征。全身症状明显，寒战、 高热、恶心、呕吐常可见到 。可伴随败血症低血压。 通常在脊柱肋缘角有触痛。尿可发混，尿蛋白微量或 ，尿沉渣镜检有脓（白）细胞、红细胞、上皮细胞 和微生物，可见白细胞管型。可有暂时性尿浓缩功能 减退。罕有伴随发生急性肾乳头坏死者，患者尿中可 排出脱落的肾乳头，可导致急性肾衰竭，这种情况特 别易发生在糖尿病及有尿路梗阻的患者。临床表现
3、n慢性肾盂肾炎 半数病人以前可有类似急性肾盂肾 炎样表现，起病时症状较轻微、不易发现。多数人有 反复发作的尿频、尿急、尿痛、症状。亦有部分病人 既无全身症状又无明显的尿路刺激症状，仅有面色萎 黄、疲倦乏力、食欲不振、低热、腰痛、体重减轻。 临床表现复杂多样，症状繁多。 临床表现n无症状型尿路感染 尿路感染可无临床症状，仅表 现为无症状性菌尿，这在有原发病（尤其是糖尿病和 脑血管病），泌尿生殖道生理或结构异常及留置导尿 的病人特别多见。 西医诊断标准n尿路感染的诊断：（参照第二届全国肾脏病学 术会议通过的标准） n 正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中 46小时以上）细菌定量培养，菌落数105/m
4、l ，2天内应重复培养1次。 n 参考清洁离心中段尿沉渣检查，白细胞 10/HP.或有尿路感染症状者。 n具备上述、可以确诊。如无则应再作尿 菌计数检查，如仍105/ml,且两次细菌相同者 ，可以确诊。西医诊断标准n 或作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（无论菌数多少 ），亦可确诊。n 作尿菌培养有困难者，可用治疗前清晨中段尿（尿 停留于膀胱46小时以上），正规方法的离心尿沉渣 革兰氏染色找细菌，如细菌1/油镜视野，结合临床尿 路感染症状，亦可确诊。n 尿细菌数在104105/ml之间者，应复查，如仍为 104105/ml,需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培 养来确诊。 上、下尿路感染的诊断符合上
5、述尿路感染标准兼有下列情况者。n 尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱 炎。n 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者 为膀胱炎。n 参考临床症状，有发热（38）,或腰痛、肾区叩击痛或尿中 有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。n 经治疗后症状已经消失，但又复发者多为肾盂肾炎（多在停药 后6周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。n 经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或 X线肾盂造影有异常表现者为肾盂肾炎。 急、慢性肾盂肾炎的诊断n 尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳， 多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性 肾盂肾炎。n
6、 经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功 能）减退，能排出其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。n X线造影证实有肾盂、肾盏变形，肾影不规则甚 至缩小者为慢性肾盂肾炎。鉴别诊断全身感染性疾病 有些尿路感染的局部症状不明显 ，而全身性感染症状较突出，易于误诊为流行性感冒 、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问 病史，注意尿路感染的局部症状及肾区叩击痛，并作 尿沉渣细菌学检查，不难鉴别。 鉴别诊断n急腹症 有些病者可无尿路的局部症状，而表现似急 腹症，如发热、血白细胞增高、腹部局限性疼痛等， 易误诊为急性阑尾炎、女性附件炎等。通过详细询问 病史及作尿沉渣和细菌学检查，则可鉴别。 鉴别诊断n肾结
7、核 有些尿路感染以血尿为主要表现者易误诊为 肾结核，但肾结核膀胱刺激征更突出，晨尿培养结核 杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而尿普通细菌培 养为隐性。IVP可发现肾结核病灶X线征，部分病者可 有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核 常可与普通尿路感染并存。普通尿路感染经抗生素治 疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高 度注意肾结核的可能性。 鉴别诊断n1其他 非细菌尿路感染患者有尿频、尿急、 尿痛及尿检异常，但多次尿培养无有意义的细 菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。患者 常有不洁性交史。 尿路感染抗生素选用的基本原则n选用对致病菌敏感的药物一般来说,根据细菌培养及药敏结果来
8、选 用抗生素，无培养结果之前，应选用对 革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。n选用在肾内和尿液内药物浓度高的抗生 素。n联合使用抗菌药 严重感染时一般选用 两种或两种以上的抗菌药疗效判定标准n中华人民共和国卫生部制定颁发，中药新药临床研究指导原则第一辑。1993 n1. 痊愈 临床症状体征消失，尿常规检查2次恢复正常，尿菌阴 性，并于第2、6周复查尿菌1次，均为阴性，为近期治愈；追踪6 个月无复发者为完全治愈。n2. 显效 临床症状体征减轻或基本消失，尿常规正常或接近正 常，尿菌阴性。n3. 有效 临床症状、体征减轻，尿常规显著改善，尿培养偶有 阳性。n4. 无效 症状及尿检改善不明显，尿菌定量检查仍
9、阳性，或于 第1、6周复查时尿菌为阳性，且为同一菌种尿路感染的中医辨证论治n病因病机 n中医症候诊断标准 n辨证论治 n名医经验 n中医治疗进展 n固定成方治疗 n中成药治疗 n单方验方 n外治法病 因 病 机 n病因感受湿热 感受湿热疫毒之气是本病的主要原因，外阴不洁 ，秽浊之邪乘虚而入，湿热毒邪客于膀胱，湿热熏蒸而发病。 饮食不节 过食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化功能失 常，湿浊内生，蕴久化热，湿热下注。肝郁化火 情志不畅，肝失疏泄，气郁化火，火郁下焦，膀 胱气化失司，水道不利。肾气亏虚 老年人肾气亏乏，无力推动膀胱，湿热滞留膀胱； 或膀胱湿热邪气上犯于肾，又使肾气受损，二者互为影响
10、，互为 因果。 病因病机病机n膀胱湿热 膀胱系州都之官，气化则能出。湿热毒邪，客于膀 胱，热邪下注，膀胱气化不利，气化失司，水道不利，遂发为淋 。 n湿热中阻 饮食不节，辛热伤胃，胃伤及脾，脾气不足，水 湿运化失司，湿热之邪滞于中焦，湿热下注膀胱，诸症由此而生 。 n肝胆湿热 肝气失于疏泄，气郁化火，气火郁于下焦，肝脉绕 阴器，过少腹，肝胆湿热下注，壅遏膀胱，气化失司，气机不畅 ，亦可促发本病。 n肾虚 老年肾虚体弱，或病程较久，反复发作，加重肾虚，进 一步耗伤肾阴，阴虚火旺，湿热久滞，水道通利不畅湿热下迫膀 胱发为本病。 中医症候诊断标准n1.2.1膀胱湿热证 小便频数，点滴而下，尿色黄赤，
11、灼热刺痛 ，急迫不爽，痛引脐中，腰痛拒按，或伴恶寒发热，苔黄腻，脉 滑数。n1.2.2肝胆郁热证热证 寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮 食，小腹痛，尿急、尿频、尿痛，苔薄黄，脉弦数。n1.2.3中焦湿热 寒战高热，午后热盛，大便秘结或溏，脘腹痞 满，胸闷不饥，不欲饮，腰痛，小便混赤，尿时涩痛，苔黄腻， 脉滑数。n1.2.4肾阴不足 湿热留恋证 头晕耳鸣，腰酸痛，低热，手 足心热，咽干唇燥，小便黄赤混浊或刺痛，舌质红，无苔，脉细 数。 辨证治疗-膀胱湿热证n治法：清热利湿，通淋泻火。 n方剂：八正散加减 n药用：瞿麦20g,萹蓄20g,通草15g,车前子15g滑石15g, 栀子10g,大黄7
12、g,公英30g,白花蛇舌草30g,甘草15g。 n加减：腹胀便秘甚者加用枳实，并加重大黄用量以通 腑；腹满便溏者，去大黄以减泻下之力；小腹坠胀者 ，加川楝子、乌药以疏肝气；伴有肉眼血尿或镜下血 尿者，加白茅根、小蓟、生地以凉血止血；伴有腰痛 者，加熟地、枸杞、薏米、杜仲以补肾利湿。 辨证论治-肝胆郁热证 n治法：清利肝胆湿热n方剂：龙胆泻肝汤加减n药用：龙胆草15g,黄芩15g,栀子10g,泽泻15g, 通草15g,车前子15g,当归15g,柴胡15g,生地 20g,甘草15g。n加减：大便干结，加生大黄后下入煎以通便； 小便疼痛较剧、灼热、舌质红者，酌加黄柏、 竹叶、滑石等以清火利湿。 辨证
13、论治-中焦湿热证n治法：化湿清热。n方剂：三仁汤加减。n药用：杏仁15g,薏米15g,白叩15g,厚朴15g,半 夏10g,通草30g,滑石15g,竹叶15g,黄芩10g,地 丁30g,金银花30g,车前草15g。n加减：呕恶重者，加竹茹10g清中焦热而利湿 ；大便溏者，加茯苓、泽泻以分利水湿；大 便秘者，加大黄后下以清热通下而燥湿。 辨证论治-肾阴不足、湿热留恋n治法：滋阴补肾，清热利湿。n方剂：知柏地黄汤加减n药用：知母10g,黄柏10g,丹皮15g,茯苓20g,泽 泻15g,生地15g,石韦20g,车前草20g。n加减：骨蒸潮热者，加青蒿、鳖甲入里达表， 引邪外出，以除骨蒸；目花干涩者，
14、加枸杞、 菊花以滋养肝肾，清热明目；咳嗽喘逆者，加 麦冬、五味子以敛肺滋肾降逆。 名医经验 n1李浚川提出治淋大法在通利n根据临床见证治疗急性湿热淋证，大体分为肝火夹湿 型和下焦湿热型。前者多伴口苦咽干，目赤易怒，苔 黄腻脉弦等；后者多伴发热、少腹拘急，苔黄腻，脉 数等。二者见证虽异，但从病机来说，都以湿热阻滞 为主，故治疗大法，总宜通利。具体来说，以清热化 湿，通淋利尿为主，适当照顾兼证，而以龙胆泻肝汤 加减治疗肝火夹湿型，以石韦散加减治疗下焦湿热型 。 万文谟提出清利当慎苦寒n认为淋证急性阶段多见湿热蕴结下焦症候，故清热利湿为治疗大 法，常在清利以后症状明显缓解。但值得注意的是，若停用清利
15、 过早，病情反复较大。吴鞠通所云“治外感如将”，有去邪务尽 之意，用于本病以彻底清除病灶，防止复发，似有一定的指导意 义。据146例以脓尿菌尿为观察湿热的指标，治以清利为主，半年 内复发率为2.63；32例在症状缓解后脓尿菌尿未净而停用清利 之品，半年内复发率为3.75，说明清利法治疗淋证的作用是不 能忽视的。另一方面选择高效药物避免大剂苦寒。习用鱼腥草、 白花蛇舌草、石韦、滑石、土茯苓、忍冬藤 等药。这些药物有较 好的清热解毒、利尿通淋之功，有的还有止痛、止血、排石消肿 、抗菌、抗病毒等作用。其中滑石是较好的渗利之品，每遇尿窍 不爽的患者，屡用屡效。邹燕勤对急性肾盂肾炎的辩 治.n认为急性肾
16、盂肾炎以湿热实证多见，治当清利湿热为 主。但素体虚弱及急性肾盂肾炎恢复期阶段往往有虚 实夹杂症候不可忽视。恢复期乃湿热余邪未尽，而体 质已虚。湿热证以热为主者往往伤及阴分，出现阴虚 湿热证；湿热证以湿为主者往往伤气致气虚夹湿证。 对恢复期的治疗应予重视，否则迁延反复或转为慢性 疾患，后患无穷。中医治疗进展 n辨证分型论治 n按病程分期辨证论治 n 急性期 （包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性发作）n（1） 膀胱湿热：常用方有八正散加减，八正散合导赤散，小蓟 饮子，五苓散、银翘散合八正散、或八正散加柴胡、黄连温胆汤 。n（2） 肝胆郁热：清利肝胆，解毒通淋，用龙胆泻肝汤加减、柴 苓汤加减、龙胆泻肝汤和小柴胡汤、小柴胡汤合八正散加减。n（3）湿困三焦：宣利三焦、清化湿热，用三仁汤加减或蒿芩清胆 汤及大柴胡汤。n（4）下焦热盛：清热凉血，解毒通淋，常用方有萆薢分清饮、小 蓟饮子和导赤散。
