《1：慢性乙型肝炎诊疗规范-wgq》由会员分享，可在线阅读，更多相关《1：慢性乙型肝炎诊疗规范-wgq（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性乙型肝炎诊断和治疗1 慢性乙型肝炎概述2 慢性乙型肝炎的诊断3 慢性乙型肝炎的治疗全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.54亿， 其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%25%最终将死 于与HBV有关肝病每年全球死亡75100 万例，占死因第7位Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107中国乙肝病毒感染现状9.74% in 19927.18% in 20062008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万 全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例乙肝病毒的病原学u乙型肝炎病毒
2、 (HBV) 属嗜肝 DNA病毒科 (hepadnaviridae)， 基因组长约 3.2kb，为部分双链环状 DNA慢性乙型肝炎防治指南2005.12部分双链 的DNA胞浆膜乙肝病毒的复制过程细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的 HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的 HBV毒粒有包膜的 前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg 的囊膜 抗原成 分翻译慢性乙型肝炎防治指南2005.12mRNAHBV感染的转归“持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性 HBV 感染5%-10%成年期感染95% 围产期/婴幼儿 期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年
3、內6%-15%5年內20%-23%10-30%失代偿肝硬化1 慢性乙肝概述2 慢性乙型肝炎的诊断3 慢性乙肝的治疗n抗-HBc, 抗-HBc-IgMn抗-HBen抗-HBs肝脏功能的指标n胆红素n白蛋白n凝血时间病毒学和血清学物指标nHBV DNAnHBeAgnHBsAg肝细胞损害的指标nALTnASTn胆红素乙肝的实验室诊断HBV感染携带者慢性乙肝HBeAg- 慢乙肝乙肝 肝硬化乙肝相 关肝癌隐匿性慢 性乙肝HBV 携带者非活动性 HBsAg携 带者 轻、中、重活动期和 静止期代偿期失代偿期HBeAg+ 慢乙肝急性乙肝HBeAg + (wild)HBeAg - / 抗-HBe +ALTHBV
4、-DNA正常或轻CHB中重度CHB中重度CHB正常或轻度CHB 肝硬化非活动性携带状态HBeAg 慢乙肝HBeAg + 慢乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期 再活动期肝硬化109-1010 cp/ml 104-108 cp/ml103 cp/ml非活动肝硬化慢性HBV感染自然史慢性HBV携带者小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用一、明确诊断、判断病情和预后；二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：1. ALT正常化；2. HBeAg的消失或血清学转换；3. HBV DNA病毒载量的变化；4. 肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度；5. 肝组织中cccDNA水平检测；6. HBsAg的消失或血清
5、学转换1 慢性乙肝概述二. 慢性乙型肝炎的诊断三. 慢性乙型肝炎的治疗u 最大限度地长期抑制或消除HBVu 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化u 延缓和阻止疾病进展u 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生u 从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎防治指南2005.12慢性乙型肝炎的治疗方法u 抗病毒u 免疫调节u 抗炎保肝u 抗纤维化u 对症治疗抗病毒治疗是关键 只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗慢性乙型肝炎防治指南2005.12持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因N=3,774; log-rank 检验, p =50进展至肝硬化的患
6、者比例（% ）出现HBeAg血清学转换的年龄 (岁)Chu 14:147HBeAg状态和肝硬化进展的关系不同药物治疗1年 HBeAg血清学转换发生率PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF30%22%12%21%23%21%EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%HBeAg血清学转换发生率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%PEG-IFNLAMADVETV LdTTDF50%48%41%30% 2
7、6%5 年2 年Dienstag, N Engl J Med 2008;359:1486; Heathcote et al., Hepatology 2008;48:376A; Han et al., Hepatology 2008;48:705A不同药物治疗1年以上 HBeAg血清学转换发生率HBeAg血清学转换发生率持续非活动HBsAg携带状态 随访25年存活率明显高于HBeAg阳性者0100806040200510152025存活概率（%）非活动状态HBeAg-/HBV DNA+ 或HBeAg逆转HBeAg+ 持续Fattovich et al. Gut 2008时间(年)HBsAg消失
8、Fattovich G et al. Am J Gastroenterol 1998309例肝硬化患者平均随访5.7年（回顾性研究）生存概率 (%)有HBsAg 血清转换的患者无HBsAg 血清转换的患者患者生存率月1008060402048729612014416824P0.001HBsAg血清转换生存率明显提高 不同药物治疗1年HBsAg消失率3%02%3%1%1%012345PegLAMADVETVLd TTDF% HBsAg Loss 4%001%1%1%012345PegLAMADVETVLd TTDF% HBsAg Loss Dienstag J, N Engl J Med 200
9、8;359:1486HBeAg(+)HBeAg(-)不同药物治疗2-5年HBsAg消失率113251.34024681012% HBsAg Loss PegLA MADV ETV Ld T TDF 3-4 yr4-5 yr2 yr1150.50024681012% HBsAg Loss PegLA MADV ETV Ld T TDF 3-4 yr4-5 yr2 yrDienstag J, N Engl J Med 2008;359:1486HBeAg(+)HBeAg(-)目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 H
10、BeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者两种策略: 短期, 还是长期治疗 ? PEG IFN为基础的短期治疗 以免疫调节作用为主 高HBeAg, HBsAg消失/血清转换率 没有病毒变异和耐药 停药后疗效持久 核苷类似物为基础的短期治疗 直接抑制HBV DNA, 不通过免疫起作用 易出现病毒变异和耐药 停药后易反弹 核苷类似物长期治疗 直接抑制HBV DNA, 不通过免疫起作用 易出现病毒变异和耐药 停药后易反弹何时停止IFN
11、治疗?指南何时停止IFN治疗的推荐APASL (2008)HBeAg(+): 46个月(IFN-); 6个月(pegIFN-) HBeAg(-): 12个月(IFN-); 12个月(pegIFN-)HBV Keeffe 诊疗规范 (2008)HBeAg(+): 出现血清转换，HBV DNA达到测不出水平之后12个月， 或者血清转换后6个月，HBV DNA可测出，但水平保持稳定HBeAg(-): 尚不清楚，不过长期疗程治疗（12个月）可能比短期治 疗(4-6个月)更好EASL (2009)48周(pegIFN-) HBeAg +/-AASLD (2009)HBeAg(+): 16周 (标准IFN
12、-)；48周 (pegIFN-) HBeAg(-): 48周 (标准IFN- 或pegIFN-)何时停止NA治疗?指南何时停止NA治疗的推荐APASL (2008)HBeAg(+): HBV DNA转阴并且至少有间隔6个月的2次独立检查显示 HBeAg血清转换 HBeAg(-): 至少有间隔6个月的3次独立检查显示HBV DNA达到测不 出水平 HBV Keeffe 诊疗规范 (2008)HBeAg(+): HBV DNA达到测不出水平，并且出现血清转换之后12个 月，或者血清转换后6个月，HBV DNA可测出，但水平保持稳定 HBeAg(-): 长期EASL (2009)HBeAg(+):
13、HBV DNA转阴并且HBeAg血清转换之后6-12个月 HBeAg(-): 不确定AASLD (2009)HBeAg(+): HBV DNA转阴并HBeAg血清转换6个月 HBeAg(-): 不确定（治疗到HBsAg血清转换为止）3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效 （至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性 慢性乙肝HBeAg阴性 慢性乙肝HBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月如何确定停止治疗时间？完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者2424月 HBeAg阴性CHB者3030月慢性乙型肝炎防治指南2005.12及时、有效、完善的监测是实现慢性乙肝规范治
14、疗的关键u治疗中监测l疗效l抗病毒药物相关的不良反应u停药后监测应用干扰素治疗时的监测和随访治疗前治疗期间生化学：ALT, AST，胆红素、白 蛋白及肾功能治疗开始后每月 1 次，连续 3 次，以后 随病情改善可每 3 个月 1 次血常规、甲状腺功能、血糖及尿 常规开始治疗后的第 1 个月，应每12周检 查 1 次血常规，以后每月检查1 次，直 至治疗结束(每 3 个月检测 1 次甲状腺 功能、血糖和尿常规等指标)病毒学标志: HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA 的基线状 态或水平；治疗开始后每 3 个月检测 1 次对于中年以上患者，应作心电图 检查和测血压应定期评估精神
15、状态，尤其是对出现明显抑 郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密 切监护排除自身免疫性疾病HCG 检测以排除妊娠慢性乙型肝炎防治指南2005.12应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT, AST，胆 红素、白蛋白前3个月每月一次，以后可根 据病情每3月一次36个月内每两个月检测 1次血清学 HBV DNA前3个月每月一次，以后可根 据病情每3月一次每6个月检测HBV DNA 及五项 根据病情需要检测血常 规，磷酸肌酸激酶、血 清肌酐等根据病情需要检测血常规， 磷酸肌酸激酶、血清肌酐等肝组织学检查酌情酌情无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBV
16、DNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药13个月)。 肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药慢性乙型肝炎防治指南2005.12治疗过程监测： 抗病毒治疗相关的不良反应u 干扰素l流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等l一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少l精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状u 核苷（酸）类似物l血清肌酸激酶升高（以替比夫定更为多见）l血清肌酐、尿素氮升高（以阿德福韦更为多见）l乳酸酸中毒（少见）慢性乙型肝炎防治指南2005.12患者的长期随访u治疗结束后，不论有无治疗应答，建议停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST
