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1、抗生素的临床应用进展主办：卫生部全科医学培训中心协办：香港澳美制药厂有限公司 讲者介绍靳宏伟 云南省第二人民医院呼吸内科主任、副主任医师 ； 云南省医学会呼吸分会委员、常委；云南省医学会老年病分会委员；云南省医疗事故鉴定专家库成员；云南省伤残鉴定专家库成员。抗菌药物是临床上应用最多的一类药物,它在医院药费总额中占到40%左右。因此能否合理应用抗菌药物关系重大。近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观念。 抗菌药物应用面临的挑战感染性疾病仍然威胁人类健康、感染占全 部死因的1/3。 细菌耐药。美国因耐药造成医
2、疗费用增加 超过40亿美元医疗经费压力增加临床用药混乱。国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物 比例 (%)-内酰胺类 50.9头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0喹诺酮类 19.6氨基糖甙类 8.4大环内酯类 4.0其他 17.1抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用的“界定”或“标准” 在明确指征下选用适宜药物，并采用适当剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的 同时采用多种相应措施以增加患者的免疫力和防治各种不良反应的发生。戴自英实用抗菌药物学1998某医院制定的“抗菌药物合理 应用的判断标准”合理基本合理不合理 适应症绝对 适应症相对适应症药 敏试验 中度，无适应症，细菌对
3、药物耐药 预防用药术前2h手术当天术前1d 术后3d术后7d术后8d 疗程3d，10d 2d,14d1d，14d 配伍2种，协同3种，无禁忌3种，有禁忌 剂量合适相对合理不适当或过低不起 作用途径正确 药物反应轻中严重 医院感染管理学2000年，p328抗生素的应用领域 人类： 50% 医院 20% 社区 80%（20-50%为不需要） 农业： 50% 治疗：20% 预防或促生长： 80%（英 国） 抗生素滥用的后果耐药基因的传播经济上的损失给临床治疗带来困难不合理使用抗菌药物 选用对病原体无效或疗效不强的药物； 药物剂量不足或过大； 用于无细菌并发症的病毒感染； 病原体产生耐药后继续用药；
4、过早停药或感染控制已多日而不及时停药；不合理使用抗菌药物 产生耐药菌或二重感染时未改用其它药物； 给药途径不正确； 发生严重毒性或过敏性反应时继续用药； 应用不适当的抗菌药物组合； 过分依赖抗菌药物防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施； 无指征或指征不强的预防用药。预防用抗生素的正确使用 清洁手术术前应用： 1次，在麻醉诱导 时使用 肿瘤或化疗后： WBC 2x109 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志 不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治 疗病毒感染不用抗生素； 口服 肌注 静脉 常用一种抗生素，危重患者2-3种抗 生素联合； 广谱抗生素的疗程一般7-10天；尽
5、早 换用窄谱抗生素；治疗用抗生素的合理使用抗生素更换的原则 应用一般为3天，无效再考虑更换；药敏不敏感而临床有效-继续使用；药敏敏感而临床无效-更换。问题和难点 前一“标准”是理论性的，后一“标准”缺乏循 证医学证据，是主观臆断的，譬如不同病原 体和不同感染要求疗程完全不一样。 难点病原学诊断滞后；非无菌部位标本分离到病原 体难以判断其意义；部分患者始终得不到病原体诊 断细菌耐药；不同地区、医院存在差异。药敏测 试技术和结果判读诸多不足。抗菌药物知识不足，市场误导。宿主情况千差万别。解决问题途径和办法 提高临床微生物水平。与临床多进行交流和沟通 普及抗菌药物知识 改善临床医师的临床判断决策和应
6、用能力 加大研究力度和投入：流行病学、临床、微生物抗菌药物合理应用：目前 可用的指南和新知识药物选择（指南） 经验性治疗：到位而不越位（药物选择） 药物剂量和给药方案 药动学/药效学原理疗程：虽然有人提出“短期治疗”，未得到公认 途径：凡口服生物利用度高，患者能够口服，一般不需要静 脉给药。优化抗菌药物治疗的新探索或新策略 转换/序贯治疗 门诊/静脉抗菌药物治疗 轮换或循环用药（策略性换药） 重症感染的“猛击”（最初经验性治疗）和“降阶梯”治疗 （目标治疗）临床常用抗菌药物介绍内酰胺类的特点 内 酰 胺 类 的 结 构头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南单环类：氨曲南氧头孢烯类：噻
7、吗灵-内酰胺类青霉素类头孢菌素非典型 -内酰胺类 青霉素 G半合成复合青霉素耐酶广谱一代：头孢唑啉二代：头孢呋辛三代：头孢噻肟、曲松、他啶四代：头孢吡肟青霉素类 青霉素 G 耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素V 耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林 有抗假单胞活性 羧苄西林 替卡西林哌拉西林, 阿洛西林 美 洛西林 主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林替卡西 林青霉素类的抗菌谱不产 产酶菌 肠球菌 大肠流感 绿脓 酶G 沙志贺奇 沙雷青霉素G 耐酶青 氨青 哌拉 第一代头孢菌素 对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶
8、所水解 主要用于产青霉素酶的金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）第一代头孢菌素G+ G- 耐酶 血浓度 蛋白结 肾毒性 其它合率 头孢 噻吩 + + 中 中 中 单低 体内代替 头孢噻啶 不耐 高 低 明显 入CSF 头孢氨苄 耐 低 低 低 头孢唑啉 耐 高 高 单低 头孢拉定 耐 高 低 低 无钠第二代头孢G一代二代三代 G一代链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉 素。大环内酯类的特点氮-甲基基团15元环 希舒美(阿奇霉素)NCH314元环 红霉素 罗红霉素 克拉霉素16元环 螺旋霉素 交沙霉素 麦迪霉素大环内酯类的分类大环内酯类抗菌谱 需氧G球菌和G球菌
9、厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌和弯曲菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体大环内酯类药物的特点 以红霉素为代表的传统药物，因其消化道副作用较大，病人顺应性差，临床应用受到限制。 新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药 代动力学改善及副作用减少是明显进步。 大环内酯类药物组织穿透性极强，组织中 浓度往往是血中的数倍甚至十几倍； 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。新“大环内酯类”特点 有良好的抗生素后效应。 吸收好、对胃酸稳定。 高细胞内浓度。 半衰期延长。 副反应少。氟喹诺酮类的特点喹诺酮的新分类方法传统的方法将喹诺酮类分为三代,
10、 第一代为现临床已不应用的萘啶酸, 第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸, 第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物.此种分类方法明显过时,且临床意义不大,已被新分类方法所替代.第一代第二代第三代第四代代表药物萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 环丙沙星帕株沙星 司帕沙星 洛美沙星左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 抗菌谱 G-杆菌G-杆菌为主G-杆菌 G+球菌 G-杆菌 G+球菌 厌氧菌应用范围尿路感染 肠道感染 各系统感染各系统感染各系统感染喹诺酮类药物的新分类方法喹诺酮类药物的新分类方法新分类的特点将原来的第一、二代合称为一代，将比较早期开发的氟喹诺酮类总称为第二代。第三代则在第二代基础上又增加了抗革兰氏阳性
11、球菌的活性。第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性新喹诺酮类药物的特点 增强抗G+菌活性及抗厌氧菌活性 抗菌谱拓宽，新品种大多对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性。 一般说新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显增加，对铜绿假单胞菌的活性可能还不如环丙沙星。 降低副作用，提高安全性。喹诺酮类药物不良反应 消化道反应：恶性、呕吐、上腹部不适。 神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视。 骨关节损害：动物试验致软骨损害。 肝脏毒性。 QT延长。投药间隔的新观点抗菌药物后效应（PAE) PAE指是指细菌与抗生素短暂接触后，当药物清除后，细菌生长仍
12、然受到持续抑制的效应。 PAE机制：可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延长所致 PAE影响因素：细菌种类、抗菌药物种类和浓度、细菌与抗菌药物接触时间、联合用药等。时间依赖抗菌药物 其抗菌效果主要取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。 其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量。使24小时内血药浓度高于MIC的时间至少60% 大多数-内酰胺类属时间依赖浓度依赖的抗菌药物 抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间，增大每次剂量 氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属时间依赖。 其他药物如大环内酯、糖肽类、林可霉素及-内酰胺类的碳青霉烯类介于时间与浓度依赖之间。氨基糖苷一日一次投药 减少肾、耳毒性（谷浓度） 临床：疗效稍好，肾毒性稍低 肾毒性延迟 肠球菌心内膜炎不适宜时间与浓度依赖抗菌药物的区分分类特点代表药物建议投药方法时间依赖抗菌 药物杀菌作用非浓 度依赖、无PAE 或很短青霉素类 第一、二、三 代头孢及氨曲 南等 缩短间隔、尽 量延长血药浓 度超过MIC时间浓度依赖抗菌 药物杀菌作用浓度 依赖、有较好 的PAE 氨基糖甙类 喹诺酮类提高血药峰浓 度、适当延长 投药间隔时间介于浓度、时 间依赖之间的 药物杀菌作用非浓 度依赖、有一 定的P
