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1、 肾综合征出血热肾综合征出血热 Hemorrhagic Fever with Renal Hemorrhagic Fever with Renal SyndromeSyndrome中南大学中南大学 龚国忠龚国忠一、概述（INTRODUCTION）二、病原学（ETIOLOGY）三、流行病学（EPIDEMIOLOGY）四、发病机制（PATHOGENESIS）病理（PATHOLOGY）临床表现（CLINICAL MANIFESTATION）实验室检查（LABORATORY FINDINGS）五、诊断（DIAGNOSIS）鉴别诊断（DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）六、治疗（TREATME
2、NT）七、预防（PROPHYLAXIS）3主要内容主要内容4一、一、 概述概述 又名流行性出血热。又名流行性出血热。 由汉坦病毒引起的鼠类为主要传染源的自然疫由汉坦病毒引起的鼠类为主要传染源的自然疫源性传染病（人兽共患疾病）。源性传染病（人兽共患疾病）。 主要表现为发热、充血出血、低血压休克及急主要表现为发热、充血出血、低血压休克及急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。5二、二、 病原学病原学 病原体：病原体：汉坦病毒汉坦病毒 属布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链属布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNARNA病毒。病毒。 1010个血清型，我国主要为汉坦病毒（个血清型，我国主要为汉坦病毒（型）型）、
3、汉城病毒（、汉城病毒（型）。型）。 对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。6三、流行病学三、流行病学 宿主动物宿主动物：啮齿类，猫、狗和家兔。啮齿类，猫、狗和家兔。 传染源传染源：鼠为主要传染源，我国主要为黑线姬鼠鼠为主要传染源，我国主要为黑线姬鼠 、褐家鼠，其他黄鼠、大白鼠。、褐家鼠，其他黄鼠、大白鼠。 传播途径传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道呼吸道传播（最重要途径）、消化道 传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。 易感性易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。普遍易感，感染后有较强免疫力。7 布尼亚病毒科（布尼亚病毒科（Bun
4、yaviridae,BUNVBunyaviridae,BUNV ） 汉坦病毒属（汉坦病毒属（HantavirusHantavirus,HV,HV）8大林姬鼠（apodemus peninsulae）褐家鼠（mus norvegicus）黑线姬鼠（apodemus agrarius）主要传染源主要传染源9流行特征流行特征 有地区性有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。泛。 有季节性有季节性：野鼠传播者野鼠传播者以以1111月次年月次年1 1月为高月为高峰季节。家鼠传播者峰季节。家鼠传播者3 35 5月为高峰。四季月为高峰。四季均有均有散发病例。散发病例。 人群
5、分布特点人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。源的机会较多有关。四、发病机制四、发病机制 病毒的直接作用病毒的直接作用 免疫损伤免疫损伤 I I型（早期）变态反应型（早期）变态反应 IIII型变态反应型变态反应 型变态反应型变态反应 IVIV型变态反应型变态反应 细胞因子和介质：细胞因子和介质：IL-1IL-1、TNFTNF等等11（一）病理变化基本病理变化全身小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细 胞的肿胀、变性和坏死。其他实质器官充血出血、水肿和变性、坏死。病理诊断依据肾脏、右心房、垂体前叶病变及腹膜、纵隔胶冻样 水肿。呼吸道、消化道、接触、
6、虫媒、母婴人（青壮年）全身性、广泛性、小血管病变脆性增加、麻痹性扩张、通透性增加血浆外渗血液浓缩、有效血容量减少血压下降病毒血症充血出血肾血流量减少肾小球滤过率下降原发性休克急性肾衰病毒发热病毒直接作用，免疫损伤，细胞因子水肿HFRS病理变化与临床表现关系13休克的原因 原发性休克（病程第原发性休克（病程第3 37 7天发生）天发生）全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损血管通透性增加血管通透性增加血浆外渗血浆外渗血液浓缩，血液浓缩，DICDIC 继发性休克（少尿期以后发生）继发性休克（少尿期以后发生）感染感染出血出血水电解质紊乱水电解质紊乱14出血的机制 发热期皮肤出血点：发热期皮肤出血点：毛
7、细血管受损、毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常血小板减少、血小板功能异常 低血压休克至多尿早期：低血压休克至多尿早期：DIC DIC血小板减少、血小板功能异常血小板减少、血小板功能异常肝素类物质增多肝素类物质增多尿毒症尿毒症15肾肾损害损害机制机制 肾血流量、肾小球滤过率下降肾血流量、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞肾小管变性坏死、阻塞 肾间质水肿、出血肾间质水肿、出血 肾脏内分泌功能紊乱肾脏内分泌功能紊乱16（二）（二）临床表现临床表现 潜伏期潜伏期：4 44646天，多在天，多在2 2周左右。周左右。 三类主症三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆发热及中毒症状、出血及血浆外渗和
8、肾脏损害。外渗和肾脏损害。 五期经过五期经过：发热期、低血压休克期、少尿发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。期、多尿期、恢复期。171.1.发热期发热期l l 发热发热：急性起病，稽留热和弛张热多见，持续急性起病，稽留热和弛张热多见，持续4 46 6天，体天，体温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。为本病特征。l l 全身中毒症状：全身中毒症状：三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），胃肠中毒症状（恶三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），胃肠中毒症状（恶心、呕吐、腹泻等），神经精神症状。心、呕吐、腹泻等），神经精神症状。18l l 毛细
9、血管损害表现毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿。渗出水肿。l l 充血：充血：三红（颜面、颈、胸潮红），酒醉貌。三红（颜面、颈、胸潮红），酒醉貌。l l 水肿：水肿：三肿（球结膜、眼睑、面部水肿）。三肿（球结膜、眼睑、面部水肿）。l l 出血：出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。皮肤黏膜出血，腔道出血。l l 肾损害：肾损害：早期出现蛋白尿，短期内大量尿蛋白早期出现蛋白尿，短期内大量尿蛋白，管型、细胞。，管型、细胞。尿中有膜状物为重症。尿中有膜状物为重症。19202.2.低血压休克期低血压休克期 病程第病程第4 46 6d d，多在发热末期或热退时出现。多在发热末
10、期或热退时出现。 心率增快心率增快预示休克的发生。预示休克的发生。 持续数小时持续数小时 至至 3 3天。天。持续时间长短与病情轻重、治疗有关。持续时间长短与病情轻重、治疗有关。 表现：短暂低血压或明显低血容量性休克表现：短暂低血压或明显低血容量性休克 。213.3.少尿期少尿期 多于多于5 58 8d d，持续，持续 2 25 5d d。持续时间长短与病情轻重相关。持续时间长短与病情轻重相关。 表现为表现为: :少尿（少尿（2424h h尿量尿量4 40000mlml），），无尿无尿（2424h h尿量尿量5050mlml）尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；
11、出血加重高血容量综合征；肺水肿。高血容量综合征；肺水肿。224.4.多尿期多尿期 酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。多在病程第酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。多在病程第9 91414d d，持续，持续1 1d d数月。数月。 根据尿量（根据尿量（2L/d2L/d）及氮质血症可分为）及氮质血症可分为: : 移行期、多尿早期、多尿后期。移行期、多尿早期、多尿后期。 可出现脱水、电解质紊乱。可出现脱水、电解质紊乱。5.5.恢复期恢复期 2424h h尿量恢复至尿量恢复至2 2L/dL/d以下，症状基本消失，肾功能基本恢复以下，症状基本消失，肾功能基本恢复。23 临床分型临床分型依发热高低、中毒症状
12、轻重和出血、依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同，可分为：休克、肾功能损害程度的不同，可分为：轻型、中型、重型、危重型、非典型轻型、中型、重型、危重型、非典型24并发症并发症 腔道出血腔道出血 中枢神经系统并发症：脑膜炎、脑炎、脑水肿中枢神经系统并发症：脑膜炎、脑炎、脑水肿 肺水肿肺水肿ARDS ARDS：国外有以此为主要临床表现的出血热心：国外有以此为主要临床表现的出血热心衰性肺水肿衰性肺水肿 自发性肾破裂自发性肾破裂 继发感染继发感染 其他：肝脏损害、心脏损害等其他：肝脏损害、心脏损害等25（三）（三）实验室检查实验室检查1. 1. 血常规血常规 WBCWBC ，淋巴
13、细胞淋巴细胞 ，出现异型淋巴细胞，出现异型淋巴细胞7% 7% ，HbHb、RBCRBC, , PtPt2. 2. 尿常规尿常规 蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞、膜状物、巨大融合细胞3. 3. 生化检查生化检查 BUNBUN，CRCR，KK+ +，NaNa+ +， COCO2 2CPCP4. 4. 凝血功能检查凝血功能检查 PTPT，aPTTaPTT，BTBT26异型淋巴细胞275. 5. 免疫学检查免疫学检查出血热抗体：出血热抗体： IgM 1:20IgM 1:20阳性，早至病程第二天出现，阳阳性，早至病程第二天出现，阳性率性
14、率90%90%以上，具早期诊断价值。以上，具早期诊断价值。 Ig GIg G 1:40 1:40阳性，阳性，2 23 3周达高峰，双份血清周达高峰，双份血清抗体滴度抗体滴度4 4倍增高有确诊价值。倍增高有确诊价值。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断1. 1. 初步诊断初步诊断流行病学资料（鼠类及其分泌物接触史）流行病学资料（鼠类及其分泌物接触史）临床表现（三类主症，五期经过）临床表现（三类主症，五期经过）实验室检查（白细胞增多，异型淋巴细胞增多，血实验室检查（白细胞增多，异型淋巴细胞增多，血 小板减少，肾损害表现）小板减少，肾损害表现）2. 2. 确诊诊断确诊诊断初步诊断免疫学检查（双份血清
15、有初步诊断免疫学检查（双份血清有4 4倍升高，有确倍升高，有确 诊意义）诊意义）293. 3. 鉴别诊断鉴别诊断根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别。根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别。 发热期：流脑、登革热、钩体病等。发热期：流脑、登革热、钩体病等。 休克期：流脑、感染性休克等。休克期：流脑、感染性休克等。 肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等。 明显出血者：血小板减少性紫癜、明显出血者：血小板减少性紫癜、DICDIC等等。30六、治疗六、治疗治疗原则治疗原则 以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见 性治疗性治疗 三早一就三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）疗）防治三关防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）（休克、出血、肾功能衰竭）31（一）发热期（一）发热期1. 1.抗病毒治疗抗病毒治疗
