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1、血栓形成与抗凝治疗正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制抗凝机制血管壁血管壁血小板血小板 凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础（一）依赖维生素 K 凝血因子F、F、F、F及蛋白C和蛋白S：共同特征：N末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏凝血因子（二）对凝血酶敏感的凝血因子凝血酶对多种凝血因子有酶解作用纤维蛋白原（）、，另外 （三）接触因子F、F、PK、HMWK：共同特征： 可被液相物质（a）或固相物质（体外带负电荷）激活。 活化后的因子能接触激活其他因子。 可参与纤溶和补体系统的活化。 缺乏：
2、无出血，而有血栓形成及纤溶活性下降的趋势。合成部位：肝脏 I， 纤维蛋白原 II, 凝血酶原 III, 组织凝血活酶 IV, 钙离子 V, 易变因子 ，前加速素 VII, 稳定因子，血清凝血酶原 VIII, 抗血友病球蛋白 (AHGA), 抗血友病因子（AHF)甲 IX, 抗血友病因子乙 (AHF B) X, 前期加速素，STUART因子 XI,抗血友病因子丙 XII, 接触因子 XIII, 纤维蛋白稳定因子凝血因子名称凝血因子名称前激肽释放酶（prekallilarein, PK）高分子量激肽原（high molecular wight kininogen, HMWK）未正式命名的两个凝血因
3、子凝血过程启动动方式参加的凝血因子临临床检验检验内源性 凝血途径血液与带负电带负电 荷的 异物表面接触而启动动 （接触激活）全部来自血液： 、前激肽释肽释 放酶 、高相对对分子量激 肽肽原、凝血时间时间 （CT） 部分凝血酶原时时 间间（APTT）外源性 凝血途径组织组织 因子（）暴露 于血液而启动动，又称 组织组织 因子途径并非全部存在于血 液，组织组织 因子（外 源性）凝血酶原时间时间 （ PT）a a- -a a- -C Ca a2+2+-PF-PF3 3a aa a a a a a+a a+PF+PF3 3凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维纤维纤维纤维蛋白蛋白纤维蛋白单体组织因子（组织因子（
4、TFTF）a aa a- -TF- CaTF- Ca2+2+C Ca a2 2+内源凝血系统内源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统共同途径共同途径凝血因子纤溶系统纤溶系统 血小板血小板 抗凝系统抗凝系统血管内皮细胞单核-巨噬细胞抗凝血酶III组织因子途径抑制物蛋白C系统深静脉血栓形成（DVT）：1.经典方案：LMWH或普通肝素5d，然后改用VitK拮抗剂维持治疗3月2.目前：治疗初始同时LMWH+ VitK拮抗剂，要按DVT是否有危险因素及是否复发决定治疗时间3.肿瘤患者LMWH用药期限延长。Lee等给反复发生血栓高危癌症患者口服香豆素或 皮下LMWH共6个月，结果香豆素组DVT和（或）PE复发
5、率 17%，LMWH组9%，两组出血危险与死亡率相近。静脉血栓栓塞（VTE）治疗 抗血小板 抗凝 溶栓药物动脉血栓栓塞治疗急性冠脉综 合症(ACS)STEMI红色血栓NSTEMI UAP抗栓(抗血小板 )和抗凝溶栓和经皮冠 脉介入(PCI)白色血栓形成特点治疗方法ACS现代治疗基础抗血小板药物的分类(1) 血栓素A2抑制剂: 阿司匹林(ASA) (2) 磷酸二酯酶抑制剂: 双嘧达莫( 潘生丁) (3) 二磷酸腺苷受体阻滞剂: 噻氯匹定(抵克力得) 氯吡格雷(波立维) (4) 血小板纤维蛋白原受体阻滞剂: 阿昔单抗、替罗非班 (5) 其他: TXA2 合成酶抑制剂：奥扎格雷H2(PGH2) 受体
6、阻滞剂:塞曲司特、前列环素 5- HT2A 受体阻滞剂:沙格雷酯等COX inhibitionPDE inhibitionP2Y12-ADP receptor inhibitionGPIIb/IIIa blockade抗凝药物 肝素（UFH、LMWH、Fondaparinu） 华法令 直接凝血酶抑制剂重组水蛭素阿加曲班比伐卢定防栓止血单用与联用抗血栓药致严重上消化道出血危险性比较（Hallas）2000,1-2004,12共1443例严重上消化道出血,另57720例对照, 年龄、性别两组匹配。 联用组2004年共发生3978例, 而2000年仅有758例, 即4年了 425%。仅在急性冠脉综合
7、征的（UA、NSTEMI、STEMI）择期经皮冠脉介入（PCI）此外, 支架术后中国专家共识(2005)建议ASA+氯吡格雷疗效优于单用ASA。应与氯吡格雷 或华法林并用除上述联用适应证外, 临床对联用抗血小板药应慎重 。肝素及低分子肝素的作用机制 肝素由猪粘膜提取，包含分子量330kDa的异源 性多聚糖。LMWH是以UFH为原料,通过层析、化学修饰或酶降 解的方法裂解而来。肝素的抗凝作用依赖于抗凝血酶，形成AT-凝血酶复合物而使凝血酶灭活，肝素可加速这 一反应达千倍以上。低分子肝素的抗活化Xa因子活性90%,而肝素50%或下降 20-100109L 下降30-50%或下降 10-19109L
8、 下降10 d或不清楚，或 1 d(过过去30-100 d曾用肝素)1 d，最近未 使用肝素血栓及其他后遗遗症 明确的血栓、皮 肤坏死或静脉注 射肝素后急性系 统统反应应进进展的、再发发或隐隐 匿性血栓，皮肤红红 斑病变变无血小板减少原因无证证据可能有证证据证证据明确可疑HIT患者“4T”评分系统注：4项评分相加，根据积分诊断HIT可能性如下：6-8分：高度怀疑；4-5分：中度怀疑；0-3分；低度怀疑治疗HIT的6个原则“2个要做” 停用肝素 给给予其他非肝素类类抗凝药药，通常以治疗剂疗剂 量 给药给药 “2个不要做” 在血小板确实实恢复之前避免或推迟迟使用香豆素 （如已给给，可静脉VitK解
9、救） 避免血小板输输注 “2个检查检查 ”检测检测 HIT抗体 检查检查 下肢DVT华法林的作用机制、不良反应及监 测 通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环 氧化物型）维生素K（Vit K）无法还原为有活性的还 原型Vit K，干扰Vit K依赖性、凝血因子 的羧基化，从而直接抑制凝血酶合成。 药理特性为:口服吸收率为100% ,吸收后6090分钟后 达到血药高峰,半衰期为36小时,与蛋白结合率高。 抗凝效果出现在治疗后27天,如需快速起效,应同时 给予肝素4天, INR达治疗范围内2天可停用肝素。INR 未达治疗范围内,每23天监测1次,然后每周监测23 次,持续12周;稳定后每4
10、周监测1次。 少见的不良反应：皮肤坏死,常发生于治疗后38天 ,发生机制不清,可能是由于皮下脂肪内的小静脉和 毛细血管的小血栓形成引起。 出血危险与抗凝强度密切相关，须监测INR。INR目 标范围2.03.0，该值未达治疗范围时，应每23 天监测一次；达治疗范围后每周监测23次，持续1 2周；稳定后每4周监测一次。出现INR增高应停用 华法林，给予维生素K1、新鲜血浆或浓缩凝血酶原 制剂治疗。华法令 高INR(没有出血)规定范围：停用12 天, 低剂量重新开始8.0：停药, 至5.0，出血风险指数增加，但80%发生在规定范围大出血: 50u/kg凝血酶复合物,新鲜冰冻血浆15ml/kg。Vit
11、-K 15mg 缓慢静脉注射，24小时后重复 。抗凝治疗直至出血控制。微量出血（如鼻衄、血尿、淤伤、结膜下出血）: 局部措施阿司匹林 (1)环氧化物酶抑制剂,与血小板内环氧化物酶1 (COX1 )的不可逆性结合而抑制TXA2 的生成。 (2)禁忌证：不能耐受和过敏(主要表现为哮喘) 、活动性出血、 血 友病、活动性视网膜出血、严重未经治疗的高血压、活动性消化道溃 疡或其他严重胃肠道或生殖泌尿系出血。 (3) 最适剂量心脑血管疾病一级预防的剂量以75150mg/d 为宜, 用于二级预防 的剂量以150300mg/d 为宜。对有出血风险的患者, 应尽量采用最低 的有效剂量。 (4) ASA 的最佳
12、服药时间早晨服用较晚间服用更有助于防止心脑血管事件的发生, 因为夜间 PGI2 水平高于白天, 从而有助于降低不良反应发生率。 (5)ASA 的最佳剂型可根据经济情况选用, 因普通片剂与缓释片的价格相差较大, 有条 件可尽量选用肠溶制剂。GPIIb/IIIa 抑制剂 阿昔单抗、替罗非班 免疫相关，TCP发生率0.5% 5% 时间：治疗开始后几小时内，出血 治疗： 1，停药，并且是永久性的2， 改用直接的凝血酶抑制剂3，必要时血小板输注噻吩吡啶类相关的T T P表现 ：血小板减少、发热、 微血管病性溶血 、神经精神异常、肾功能不全发发生率发发生时间时间抵克立得1/50002-12周波立维维很低2周内治疗：如不进行血浆交换，死亡率50%血浆交换，死亡率20% 口腔科检查10109/L 拔牙30109/L，补牙30109/L 小手术50109/L，大手术80109/L 正常经阴道分娩50109/L， 剖腹产80109/L 对必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法 令等抗凝药 物的患者，应使其血小板计数 维持在5 0 1 0 9/ L以上。欧洲慢性I T P 的诊治指南中推荐的安全值抗凝治疗前的评估 抗凝指征和禁忌症 问题： 1，出血的危险？ 2，服用其他药物？ 3，怀孕？ 监测指标：PT、APTT、INR、PLT
