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1、帕金森病的临床诊断和治疗 陈彪 首都医科大学宣武医院讲课内容帕金森病的临床特点、诊断及治疗原 则原发性震颤的临床特点及鉴别运动障碍病的概念及症状学特点掌握重点帕金森病的临床特点、诊断标准 及治疗原则。原发性震颤与帕金森病的鉴别。什么是运动障碍病?流行病学资料患病率：15-328/十万，55岁，1%发病率：10-21/十万/年流行特征： 男女； 白种人黄种人黑人 年龄：40-50岁40/十万；50-59岁100/十 万；60-69岁250-500/十万；70岁700/十万帕金森病的病理生化改变 选择性黑质多巴胺神经元丧失（50 70）;纹状体多巴胺含量显著减少（ 80 99 ）;与临床症状的严重
2、程度成正 比;路易氏（Lewy）小体：含大量共核 蛋白;胶质细胞增生;进行性多巴胺神经元变性和死亡。 帕金森病的临床特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍病史多在55岁以上发病；约5%为早发性帕金森病；起病缓慢，多为单侧起病。帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，46次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完 全消失。原发性震颤原发性震颤：姿势性震颤(postural tremor)，做精细动作 (action tremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响 头、发音、舌、唇等，也可影响躯干和下肢。激动、疲劳可 加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能。
3、生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器 测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而 肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒 酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别。意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病 变有关。静止性震颤：见前原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势 性、动作性加重、进展慢单侧 、肢体、静 止性、进展快肌张力正常增高运动迟 缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差肌强直初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或 紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增 高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”
4、。 运动迟缓 指病人有（1）运动起动困难和（2 ）动作执行困难，是病人最常见和较 特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现一般性表现： 动作启动困难 自主动作变慢、 幅度变小 重复动作易疲劳 做序列性动作困 难 不能同时做多个 动作 僵住特殊表现： 解系鞋带、扣纽扣难 “小写症” “面具脸” 手摆动减少 流涎 言语减少，语音低沉、单 调。姿势平衡障碍 慌张步态病人站立不稳，肢体反射减弱，容易向前或 向后倒。后拉试验提示疾病已进入中晚期其他植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺 分泌增多，汗分泌增多或减少。小便排泄困难或/和直立性低血压，多在 疾病晚期，使用左旋多巴后。
5、疾病晚期，部分病人可合并痴呆或抑郁等 精神症状。 影像学检查磁共振成像（MRI）：T2图像见到中脑黑质区 变薄或大小不规则以及尾核变小和密度减低。18Fdopa-PET和I123 -CIT标记多巴胺转运蛋 白（Dopamine transporter,DAT）的SPECT扫 描可帮助诊断早期病人。 影像学检查神经系统检查简短的认知功能检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查震颤：区别类型运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验 等肌张力：类型其它：共济失调，体位性低血压帕金森病的临床诊断标准 存在至少两个下列主征：静止性震颤、运 动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但 至少要包括头 两项其中之一。 没
6、有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒 、一氧化碳中毒等。 没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体 位 性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。 帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期 ： 单侧受影响 II 期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ： 出现姿势平衡障碍 IV 期 ： 病人日常生活明显受限 ，但在他人 帮助下仍可进行 一定活动 V 期 ： 病人生活完全不能自理 ，必须卧床定义帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力 增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群 。帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病：由已知原
7、因所致的帕金森病 综合征，如脑炎或MPTP引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具 有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾 病。帕金森综合征（Parkinsonism)原发性帕金森病继发性（症状性）帕金森病帕金森叠加综合征遗传变性病遗传家族性帕金森病帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary) 药物引起（抗精神病药） 感染（脑炎、梅毒） 代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱） 结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤） 中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、 MPTP） 血管性（动脉硬化） 帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkin
8、sonism-plus syndrome) 进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP) 多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND） Shy-Drager综合征（SDS） 橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA ） 皮层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD） 弥散型露易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）提示帕金森叠加综合征的症状和体征
9、无静止性震颤左旋多巴治疗效果差小脑和植物神经功能障碍眼球共视运动障碍神经行为功能障碍帕金森病的药物治疗PD治疗目的改善病人的运动和非运动症状提高病人的日常生活能力减少药物治疗后的并发症治愈疾病Survival in Parkinsonism Prior to LevodopaPD治疗原则改善病人运动协调功能-康复增加神经递质传递功能-对症治疗阻断神经细胞的变性和死亡-治愈疾病发生、发展及预防一级预防二级预防三级预防疾病慢性期、死亡危险因素干预和治疗危险因素预防和干预临床期临床前期非疾病期时间黑质多巴胺神经元 大量丧失纹状体多巴胺含量 减少 ，但80%纹状体多巴胺含量 减少 80%以上多巴胺神经
10、元变性 和死亡呈进行性 Potential Strategies for NeuroprotectionSelegiline (MAO-B inhibitor)Anti-oxidants (vitamin C or E) Co-enzyme QDopamine agonistsLevodopaEstrogenNMDA receptor antagonistsNeurotrophic factorsRiluzoleNeuroimmunophilin ligands帕金森病治疗方法药物治疗 抗胆碱能药 物 促多巴胺释 放药物 左旋多巴类 制剂 多巴胺受体 激动剂 B型单胺氧 化酶抑制剂（MAO-B
11、I ） 儿茶酚胺氧 位甲基转移酶抑制剂 （COMTI） 脑保护剂外科治疗 毁损术（苍白 球或丘脑） 脑深部刺激术 （DBS） 干细胞治疗 基因治疗多巴胺的合成和代谢 DADADADOPAC + H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA + H2O2MAOquinone + H2O2 + .OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂 L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂 Pargyline DeprenylSODReserpineTa
12、smarPargyline DeprenylAmphetamine CocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂一、多巴胺受体激动剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治 疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可 推迟和减少多巴制剂的使用。 机制：直接作用突触后多巴胺受体。 使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量 应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识 模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。 帕金森病对症治疗：多巴胺受体激动剂 嗅隐停协良行泰舒达药 物 剂 量 作 用 受 体 7.5-20mg/d D2 + ， D10.25-1.5mg/dD2
13、 + ， D1 + 50-150mg/dD2 + ， D3 + 二、单胺氧化酶B抑制剂 作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治 疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症 和症状波动。机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的 生成。 使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl) ；5-10mg, 两次日。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见， 故不宜晚上用。 三、左旋多巴制剂 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的 药物。 作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出 现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运 动 迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦
14、有效。 机制：补冲外源性多巴胺前体 药物：左旋多巴+苄丝肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金宁左旋多巴制剂剂型剂型： 普通剂型： 美多巴： 200mg 左旋多巴 + 50mg 苄丝肼 复方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg苄丝肼 左旋多巴控释剂：息宁 200mg左旋多巴 + 50mg 卡比多巴 左旋多巴弥散型制剂或水剂 100mg 左旋多巴 + 25mg 苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则 治疗原则： 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求 和生活质量），求长效，而不求全效。 一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/ 天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维 持
15、剂量。 饭前或饭后1小时服用左旋多巴制剂副作用消化道症状 体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱 剂未现象、开-关现象和异动症等并发症 左旋多巴与药物引起的并发症药效药效并发症并发症病程病程5 5 年年剂未现象开关现象异动症僵住现象DADA储存储存2.01.37认知功能障碍1.47四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂 作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而 不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通 过血脑屏障进入脑；机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血 浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：出现剂末效应或“开-关”现象药物：达是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中 枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 或 200mg, tid可能导致急性肝坏死五、其它对症治疗：抗胆碱能药物 1867年Ordenstein首先使用 作用：只对以震颤为主的早期病人有效 机制：乙酰胆碱抑制剂 药物：安坦 (2-4mg tid)副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速 、记忆减退、意识模糊等。对岁 以上和 有认知障碍者不用。 五、其它对症治疗：金钢烷胺 1969年Schwab等使用 作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左 旋多巴联合用药，可出现耐受性。 机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 药
