头痛、面部疾病及疼痛培训课件

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1、第八章 头 痛第一节 概 述 第二节 偏 头 痛 第三节 紧张型头痛 第四节 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 第五节 头部外伤后头痛 第六节 颈源性头痛第一节 概 述一、头痛的流行病学及研究历史 二、头痛的发生机制 三、头痛的分类 一、头痛的流行病学及研究历史疾病或症状l我国男性90、女性95 l美国女性78、男性68 l成人、小儿头头痛痛原原发发性性继继发发性性功能障碍功能障碍无结构损害功能障碍无结构损害功能障碍局部器质性损害局部器质性损害疾病的症状疾病的症状二、头痛的发生机制1血管学理论 l 偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩，产生皮层缺血， 造成视觉障碍等先兆症状，随之，颈外动脉系

2、统扩张， 产生头痛发作l血管活性多肽可加重头痛2神经学理论 l大脑本身功能障碍l发作时有血管扩张的改变l炎症和化学性因子作用于C纤维使疼痛感受区域扩大l非疼痛伤害性神经元转变为伤害性神经元三、头痛的分类 头 痛 偏头痛紧张型头痛 丛集性头痛 三叉神经自主神经性头痛 其他原发性头痛 四、头痛的诊断程序详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性疼痛 推敲有无不典型之处明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病明确继发性 头痛类型第二节 偏 头 痛(migraine) 一、概述： l原发性头痛疾病l发病率15l女性多于男性l发作性、多种症状共存l限于一侧头部二、病因及病理生理二

3、、病因及病理生理1 1血管及神经功能异常血管及神经功能异常2 2大脑功能障碍大脑功能障碍 3 3遗传因素遗传因素二、临床特点l发作性，间歇期无症状l单侧，也有两侧l额部、颞部及枕部，也可颈部、肩部l多搏动性剧烈疼痛，可持续性钝痛l有先兆症状的偏头痛：视野缺损、闪烁暗点、躯体感觉减退、乏力、眼肌麻痹、 面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、心率增快等三、诊断标准：无先兆偏头痛诊断标准、至少有次发作符合项标准 、头痛发作持续时间为小时（指未经治疗或治疗无效者） 、头痛至少具有下列特点中的两项 、单侧性 、搏动性 、中度或重度疼痛 、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重 头痛期间至少具有下列中的一项 、恶

4、心和（或）呕吐 、畏光和怕声 、不能归因于其他疾病先兆偏头痛诊断标准、至少有两次符合项标准的发作、先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力症 状 、完全可逆转的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、点、线）及或阴 性症状（如视觉丧失） 、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）及或阴性症状（如麻 木感） 、完全可逆的功能障碍、头痛至少具有下列特点中的两项 、同向视觉症状及或单侧感觉症状 、至少一个先兆症状逐渐发展的过程分钟，和（或）不同先兆症状接连 发生，其过程分钟 、每个症状持续分钟、在先兆症状同时或在先兆症状发生后分钟内出现 头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的项、不能归因于其他疾病

5、四、鉴别诊断l紧张型头痛l颈动脉痛l颞动脉炎 五、治 疗 药物 治疗 神经阻 滞疗法 一般 治疗 偏头痛(一) 一般治疗 、避免疲劳、精神紧张、安静、休息 、避免声光刺激 、节制饮食，不吃刺激性食物 、戒烟戒酒(二) 药物治疗5-HT受体 阻滞剂 钙通道 阻断剂抗抑 郁药抗癫 痫药受体 阻滞药麦角 碱类非甾体 类抗炎 镇痛药曲坦类偏头痛(三) 神经阻滞疗法 l星状神经阻滞 2眶上神经和枕大小 神经联合阻滞 3颞浅动脉旁痛点阻 滞 星状神经节阻滞枕大小神经阻滞第三节 紧张型头痛(Tension-type headache)l颈部和头面部 肌肉持续性收 缩l头部压迫感、 沉重感或紧箍 感一、病因与

6、病理生理(一)肌肉因素骨骼肌持续性收缩，压迫肌肉内的小动脉，肌肉 继发性缺血，致痛物质产生增多 (二)血管因素紧张型头痛发作时，由于肌肉的收缩，压迫了肌 肉的小动脉，小动脉收缩，导致肌肉缺血和疼 痛(三)精神因素l明显的焦虑l74有显著的情绪紧张l35表现为忧郁l部分病人尚有疑病症、忧郁症及癔病二、临床特点l好发于青年人l女性男性l两侧颞部钝痛和束带样紧箍 感，可同时出现枕部、顶部 和全头痛l持续性，但疼痛程度可有变 化三、诊断发作性紧张型头痛慢性紧张型头痛发作性紧张型头痛的诊断标准、头痛发作至少有次符合下述标准 偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到天（每年天） 频发型紧张型头痛：至少个月每

7、个月头痛的发作天（每年 天）、头痛持续分钟天、至少有下列两项疼痛特点 、压迫或紧箍感（非搏动性） 、有中度抑郁。但不影响生活质量 、双侧性 、不因爬楼梯或日常生活而加重疼痛、具有以下两项 、无恶心或呕吐 、不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项、不归因于其他疾患慢性紧张型头痛的诊断标准、头痛平均每个月为日以上，持续个月以上（ 日年），且符合下述各项标准、头痛可能持续数小时、至少符合下列疼痛特点中的两项 、疼痛位于两侧 、疼痛性质为压迫性或紧箍性 、疼痛程度为轻度或中度 、疼痛不因爬楼梯或日常生活而加重疼痛、具有以下两项 、仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声 、无呕吐、不归因于其他疾患四、治 疗 神经

8、 阻滞物理 疗法心理 疗法药物 治疗紧张型 头痛第四节 丛集性头痛(cluster headache)及 其他三叉神经自主神经性头痛l常固定于头部一侧l局限于眼后方l发作时呈爆炸样痛临床特点：l头痛呈密集性、间歇性l大多数为单侧，少数下一个丛集期头痛转移到另一 侧l剧烈头痛，烧灼样、刀割样或针刺样锐痛l烦躁、坐卧个安，疼痛难以忍受l持续时间短，最剧烈的时间为1015分钟，但可 维持数小时(15180分钟)l伴明显自主神经症状而无胃肠道症状丛集性头痛的诊断标准 、至少有次符合标准的头痛发作、剧烈的单侧眼眶、眶上和（或）颞部疼痛，未经治疗 持续分钟、头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征l同侧结膜充血和

9、（或）流泪l同侧鼻塞和（或）流涕l同侧眼睑水肿l同侧前额和面部出汗l同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂l躁动或不安宁、发作频率：从每隔天次到每天次丛集性头痛的治疗(一)氧气疗法(二)药物治疗l舒马曲坦l碳酸锂l美西麦角l维拉帕米l尼莫地平l苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs(三)神经阻滞疗法第五节 头部外伤后头痛l常见并发症l急性外伤后头痛、慢性外伤后头痛l4070颅脑外伤病人l13头部外伤病人，头痛症状将持续至少2个 月l慢性外伤后头痛的发生率约为1540l慢性头痛伴随症状：衰弱、记忆力减退、注意力不集中、焦虑、 失眠和易怒l器质性、精神性或两者兼有一、急性颅脑外伤后头痛 病 因l牵拉、损伤、刺激了颅脑

10、中对疼痛敏感的结构l大脑皮层、基底节、丘脑 下部及脑干的轻度受损l致使大脑皮层功能抑制， 皮层下功能失调常见病理改变1. 蛛网膜下隙出血2. 硬脑膜外血肿3. 脑出血4. 脑挫伤 5. 脑震荡(一)临床特点l中度到重度跳痛l伴有恶心、呕吐、畏光和声音恐怖 感l记忆障碍l情绪激动或嗜睡l眩晕(二)诊断标准 1、有明显头颅外伤和（或）有肯定的体征者 A、至少有下列一项证明存在明显的头部外伤 （1）意识丧失 （2）外伤后记忆丧失持续10分钟以上 （3）至少有下列明显异常中的两项：临床神经病学检查、头颅X线、神经影像学、诱发电位、脑脊液 检查、前庭功能检查、神经心理学检查 B、头痛发生在意识恢复后（或

11、外伤后，如没有意识丧 失）14天内 C、意识恢复后（或外伤后，如没有意识丧失）8周内头 痛消失 2、轻度头颅外伤，无肯定的体征者 A、头部外伤不具备1A标准 B、头痛发生在外伤后14天内 C、外伤后8周内头痛消失(三)治疗1脱水降颅内压甘露醇、呋塞米、地塞米松2镇静 苯妥英钠、咪达唑仑、地西泮3镇痛 芬太尼、曲马多 4有颅内血肿者行手术治疗二、慢性颅脑外伤后头痛l颅脑外伤后头痛持续8周以上l发生机制l头颈部肌肉紧张l脑血管舒缩功能异常l中枢神经功能紊乱临床特点 l轻至中度胀痛l体力活动和精神紧张加重l受伤的部位且可有压痛l部分病人可有偏头痛的特 点诊断标准1. 头颅外伤史2. 神智恢复后或头部

12、 外伤后(神智未消失) ，头痛持续8周以上治 疗l心理治疗 l药物治疗 镇静药、抗焦虑药、镇痛药、三环类抗 抑郁药、-受体阻滞剂和麦角胺类药l物理疗法经皮电刺激、直线偏振光近红外线、 按摩、热疗、磁l神经阻滞疗法枕大小神经阻滞、三叉神经分支阻滞 、星状神经节阻滞l针灸疗法、中医中药、经皮半月神经节 射频热凝疗法和外科治疗第六节 颈源性头痛(cerlicogenic headache)由于高位颈部脊神经 (C1C3)所支配结构 的病损所引起的以慢 性、单侧头部疼痛为 主要临床表现的综合 征(一)病因与病理生理l解剖学机制 l机械刺激学说 l炎症水肿学说 (二)临床表现l单侧且不向对侧转移、局限在

13、顶枕区l阵发性刺痛、轻度持续痛阵发性加剧l发作持续时间不定，但常常持续数小时l可伴颈部活动范围受限，同侧肩(或臂)痛l可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐(三)诊断标准 A、颈部症状 1、颈部活动和（或）头部维持于 非常规体位时头痛症状加重 2、在头痛侧上颈段或枕部压迫时 头痛症状加重 3、颈部活动受限 4、同侧的颈、肩或上肢呈非根性 痛，或上臂的根性痛 B、神经阻滞有显效 C、头痛特点 1、头痛程度中度，无跳痛及撕裂 性疼痛 2、头痛通常起于颈部，然后扩散 至枕顶部，甚至额部3、每次头痛发作持续时 间不等，一般数小时至 数周，转为慢性时呈持 续性、波动性痛 D、其他重要特点 1、吲哚美辛治疗无效 2

14、、麦角胺类治疗无效 3、女性多发 4、有严重颈部间接创伤 史 E、其他的一般特点 可伴有恶心、呕吐、畏 光、恐声、眩晕、视力 模糊(四)治疗 l药物疗法芬必得、双氯芬酸钠、塞来昔布、尼美舒利l 神经阻滞疗法 颈椎旁神经阻滞、枕大神经，枕小神经阻 滞、星状神经节阻滞、硬膜外阻滞疗法 l 物理疗法 经皮电刺激、直线偏振光近红外线 、磁疗、热疗l手法推拿 l其他 牵引针刺疗法、穴位埋线、小针刀等第九章 颌面部疼痛 颌面部疼痛三叉神经痛舌咽神经痛面神经麻痹面肌痉挛第一节 三叉神经痛一、三叉神经痛的病因与病理生理(一)神经变性学说(二)感染与神经血管压迫学 说(三)癫痫学说(四)神经末梢性学说二、临床表

15、现l部位：三叉神经分布区，单侧性，、支最 多，右侧多于左侧l性质：阵发性，骤起骤停，刀割、针刺、撕裂 、烧灼或电击般l发作时间：间断性发作l诱因：进食、洗脸、刷牙等；l扳机点：上下唇、鼻翼、牙龈等l神经系统检查：无异常体征，少数面部感觉减 退三、诊断l 典型临床表现l 诊断性阻滞l 鉴别诊断：l继发性三叉神经痛l非典型面部痛l颞下颌关节病变l丛集性头痛l舌咽神经痛、面部带状疱疹四、三叉神经痛的治疗 (一)药物治疗抗癫痫药是治疗三叉神经痛的主要药物 首选卡马西平和苯妥英钠卡马西平l可使23病人疼痛缓解l不良反应：胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑 制和肝功能异常l每半月或每月检查血象和肝功能苯妥英钠 不良反应包括：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功能异 常、骨质疏松联合应用其他抗癫痫药 加巴喷丁，或联合应用巴氯芬，吗啡类药美施康定，多瑞吉 (二)三叉神经阻滞疗法l眶上神经阻滞 l眶下神经阻滞 l上颌神经阻滞 l颏神经阻滞 l下颌神经阻滞 l三叉神经半月神经节阻滞 眶下神经阻滞上颌神经阻滞下颌神经阻滞颏神经阻滞三叉神经半月节阻滞(三)射频热凝术(四)伽玛刀治疗(五)外科治疗 第二节 舌咽神经痛一、舌咽神经痛的病因与病理生理 l存在血管对神经的压迫l外源性肿物、炎症等可刺激和压迫舌咽神经l舌咽神经痛可能累及