华南师范大学心理系刘志雅教授——认知治疗的病例与分析

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1、认知治疗举例与评论刘志雅华南师范大学心理应用研究中心病例一徐某，男，36岁，某学院工厂的技术厂长，4 个月前左眼视力下降，去医院检查时医生说有 “恶性病变”可能，顿感情绪紧张、失眠，后虽 查明疾病为视网膜陈旧出血，并非恶性，但因 医生表示无法恢复视力，出现抑郁、疲乏无力 ，认为今后无法工作，整日愁眉苦脸、呆坐、 兴趣索然。曾在某医院诊治近4个月，诊断为“ 抑郁症”，先后服用阿密替林、多塞平等药物 ，仍无好转，更感失望，认为病已无法治好， 萌生自杀念头，前耒咨询。治疗的第一阶段（13次会谈）首次会谈 重点在于进行临床评估，特 别是详细询问抑郁发生发展的过程。通 过了解未发现轻躁狂证据，会谈时发现

2、 有抑郁、自责，并有自杀念头，无幻觉 、妄想等精神病性症状。贝克抑郁自评 量表(BDI)评分为27分。考虑为“非精神 病性单相抑郁症”伴有显著焦虑，适宜采 用认知治疗。但急需处理的是自杀危机 。为了缓和焦虑，教进行性肌肉放松训 练，作为家庭作业每天练习。自杀危机的干预方法自杀病人的认知特征：1.绝望，2.问题无法解 决。 认知干预技术要点：1. 盘问想自杀的理由和没有采取行动的原因 ，对阻止自杀的积极因素加以肯定和強化。2.诘难绝望，说明抑郁症能够治好，提供希 望和信心。3.解决问题的指导，询问是否考虑过其他积 极、现实的应对方法。4.向患者表明：医生真诚地愿意并且能够帮 助他。23次会谈的要

3、点导入认知治疗原理和过程的说明。告诉患者： 治疗过程完成之前还要准备承受一定的痛苦。说明情绪与认知、行为的相互关系。抑郁与负 性想法、适应不良的行为互相影响。強调认知治疗的“自助”性质，要求患者积极参 与。强调“解铃还须系铃人”原则。布置情绪监测作业、问题排列表、促进活动性 作业。如何应用认知行为作业？认知行为家庭作业是治疗的重要组成部 分，意义不可低估。简单易行，适合患者，以共同商定的方 式布置，每次会谈都应检查执行情况。作业有多种形式，不同阶段依治疗目标 不同选用。此阶段最常用的是促进活动 性作业，如：每日活动安排表。在其后 阶段常用三栏作业和认知治疗日记。治疗第一阶段的评论倾听和鼓励诉说

4、极其重要。 努力建立亲睦、和谐、协作的治疗性关系。 每位患者都应进行全面、多维评估，找出关键 问题。 分别轻重缓急，有自杀危机时应先作危机干预 。 善于说明认知治疗原理和过程，帮助树立信心 ，增強希望。 強调“解铃还须系铃人”原则，鼓励病人积极参 与。 增强患者活动性，打破恶性循环。治疗第二阶段（415次会谈）通过增強活动性作业执行情况讨论：1.抑 郁与负性认知（负性自动想法）、适应 不良行为有关，其间存在恶性循环。2.抑 郁情绪是可以改变的。识别负性自动想法，说明抑郁认知三联 征、认知曲解的类型，要求患者执行三 栏作业。检验负性自动想法，反复进行。识别和检验负性自动想法( 1 )T 代表治疗

5、者，C 代表患者，CW代表患者之妻 。 T:有什么事使您情绪不好吗？ C:主要是在职研究生考试问题。这在老早就已报 过名了，现在还有一个月就要考试，可我还是 感觉不好，渾身无力，半年多没有看书，怎么 准备也耒不及了。我看一定考不好了。医生， 您说我能参加考试吗？ T:您的意思是说，如果参加考试，会遭到失败， 对吧？ C:是啊！我现在想平静地坐着看一两小时的书也 不行，考试时这样怎么行？识别和检验负性自动想法( 2 )T:（问其妻）您觉得他现在能不能参加考试？ CW: （摇摇头）恐怕不行。 T:那么，有没有其他机会或补救办法？ CW:导师原耒很希望吸收他读在职研究生，要他 帮助做点工作。所以导师

6、说如果这次因病不能 通过，可以破例同意几个月后再重考一次。 T:好。这说明如果这次考得不行，还有机会。假 定您现在不复习就去考试，估计能考多少成绩 ？ C:恐怕只有5060分。识别和检验负性自动想法( 3 )T:好。我的想法和你们有点儿不同，您不妨去参 加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多 少。如果考试通过了，那很好，说明您的知识 掌握得不错，并不像您现在预测的那样。如果 考得不好，也不要紧，因为还有机会再考。甚 至即使考得不好，这个情况对您了解自己也有 价值。可以让您了解自己的能力受抑郁症的影 响有多大，您看是不是？我们以前讨论时曾说 过抑郁症患者常有负性自动想法，虽然它 并无足够证据，

7、但抑郁患者常相信它是真实的 。识别和检验负性自动想法( 4 )(T:)您现在认为“考试一定会失败”的预断就 是这种情况，它使您情绪不良、紧张不 安，是不是？认知治疗就是要帮助您认 识这种负性自动想法，然后对这种想法 是否符合真实情况再进行检验。您看我 们把这次考试当作对您的预断的一次检 验，好不好？治疗第二阶段评论( 1 )识别和检验负性自动想法是CBT的一个 重要关键。识别负性自动想法常用ABC系列方 法，向患者说明负性自动想法特征、认 知三联征。讲解认知曲解的常见类型，要求患者对 照，鼓励患者执行三栏作业，并进行讨 论。治疗第二阶段评论( 2 )检验和挑战负性自动想法是CBT成 功的关键。

8、要善于运用言语盘诘和 行为实验。改变患者负性自动想法采用“协同检 验”方法，不是说服、解释。挑战负性自动想法采用“无丧失方式 ”，使患者乐于接受。治疗第三阶段（1620次会谈 ）在多次熟练处理负性自动想法和执行认 知治疗日记的基础上，治疗重点应转移 到识别和改变潜在“功能失调性假设”上 耒。识别常用方法：1.查找负性自动想法的主 题。2.分析逻辑错误。3.盘问追根法。改变潜在功能失调性假设或图式，找到 比较合适的替代。识别和改变功能失调性假设( 1 ) C:我对事情的估计过于悲观，常容易想消极方面 。 T:确实如此。您刚耒就诊时说自己的病不会好转 甚至想自杀，考研究生时认为一定会失败， 虽然这

9、些预测都已证明和事实不符，但给 我们的提示是您对自己的评价似乎采用了一种 “完美主义”的标准。是不是这样？ C:嗯，我是有这种倾向，总要完美无缺。 T:做事要求高标准，这是好的。但我们不能把它 绝对化，因为世界上不存在绝对完美的人和事 物。“人无完人”，每个人都会有缺陷或弱点， 您同意吗？识别和改变功能失调性假设( 2 )C:对，看耒这是我的关键问題。怎么办呢？ T:采取完美主义态度，就会对自己的缺陷不满意 ，表现得很敏感。不管做什么事情，都容易想 到消极方面，引起挫折的预感，做事之前就会 担心失败，这就是您消极预测产生的根源。学 会接受自己的缺陷和弱点，改变完美主义态度 ，这是一个带有根本性

10、质的问题。您也可采用 对付负性自动想法的方法对付它。然后找出比 较合理的替代信念，即保留有利方面而无不利 后果，在日常生活中反复实践。治疗第三阶段的评论识别和修改图式是CBT的又一个重要环 节，对预防抑郁复燃或复发有重要意义 。切不可因为抑郁情绪已好转而忽略。图式早年形成，通常不予表达，故不易 识别。图式有相当的稳定性，言语盘诘要反复 进行。找到比较合理的替代信念后要在 行动中反复练习。治疗第四阶段(21次会谈)结束与随访 夫妻同耒表示感谢，觉得病已治愈， 已能正常学习，担任原厂长工作。半年 后，其父耒告：患者数月内开发了许多 新技术项目，被晋升为总工程师。治疗第四阶段的评论治疗结束应是医患商

11、定的治疗目标实现 。治疗后随访显示疗效确实可靠。CBT有一定结构性，需要一定过程。此 例治疗性会谈21次，长达8个月，完成全 程治疗。病例二康某，女，32岁，在法国读博士后回国。称患抑 郁症，在法国已用过多种抗抑郁药未治好，回 沪已用怡诺思(文拉法辛缓释剂) 近6个月效果 也不好。只是心情稍好，自杀想法少了。但还 是没有兴趣，没有精力，什么事也不想做，只 想睡觉。还有头痛。“我觉得脑子坏了，没有 工作能力了”，“我的丈夫总是责怪我，他认为 我没病，就是不想工作。”由于患者存在明显 消极认知，故建议她试试认知行为治疗。治疗过程简要介绍 （ 2 ）说明CBT原理和过程后，患者愿意尝试。由于 负性自

12、动想法已辨明，故直接挑战： C：我觉得我没有能力做任何事，我的大学同学 都有很好的工作，生活都比我好，我都不敢见 他们。 T：一个博士后的人认为自己没有能力说不过去 吧，您的论文是怎么通过的呢？ C：我认为论文做得不好，但导师认为可以，答 辩后就通过了。 T：那么，您不觉得您的要求太高了吗？（引入 三联征、负性自动想法的说明及与抑郁情绪的 关系）治疗过程简要介绍 （ 3 ）由于其夫对她的抑郁症不理解，常常对 她责备，夫妻情绪互相影响，故安排一 次会谈。告诉其夫，抑郁症需要帮助，“ 您的理解、鼓励是十分重要的”。患者将 医生的话作为和其夫争论的武器，模糊 了治疗焦点，及时指出并要求查找自己 的认

13、知歪曲。 要求患者努力完成三栏作业，不断识别 、挑战负性自动想法。治疗过程简要介绍 （ 4 ）第15次会谈：（患者已无不适，仍诉无力） T：您尝试找过工作吗？ C：我知道上海工作不容易找，我一直在读书， 没有工作经验，恐怕人家不会要我。如果人家不要，我更加无颜去面对同学了。 T：看来您也很在乎别人如何看您。这个问题也 要解决。您认为妨碍您去工作的主要困难是什 么？治疗过程简要介绍 （ 5 ）C：我不知道是不是以前服三环类抗抑郁药把脑 子吃坏了？ T：您服三环类药是很久以前的事，这类药副作 用大一些，但决不会把大脑损坏。恐怕您是恐 惧心理作怪，不敢去找工作。您不活动，不做 事，您就觉得做不了任何事，您也就更没有自 信，情绪也不会好，打破这个恶性循环是非常 重要的。我以为您应给自己一个机会，试试自 己的工作能力怎样，先试试容易做的工作，以 后可以再申请难些的工作。治疗过程简要介绍 （ 6 ）在完成15次会谈后，患者鼓起勇气向三 家公司发出求职信，三家公司都要聘用 她，她选择一家，情绪好转。患者来信 说明情况，同意结束治疗。病例二认知治疗评论有些抑郁症之所以难治，是由于认知歪 曲没有解决。此例说明了CBT的临床应 用价值。虽然CBT原理和方法基本相同，但用于 不同的患者时要有所剪裁，以适合患者 的情况。