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1、地區醫院如何提昇護理作業之病 人安全管理暨實例分享 病患辨識管理 異常事件通報機制管理暨分析改善措 施馬淑清病人安全-美國近年來有關病人安全相關的調查研究發現： 住院病人發生醫療錯誤率約在2.93.7 。 住院病患受到醫療傷害佔3.5 。 其中約有8.813.6 的醫療錯誤事件導 致病人死亡。 美國每年死於醫療疏失的人數約在44,000 人至98,000人左右，相對於同年國民主要死 因分析中，排名第八，遠高於每年因交通意 外事故死亡的人數，也高於死於乳癌的人數 。病人安全-台灣 台灣每年住院約235萬人次，依美國之住院 病患受到醫療傷害率3.5 估算，約有8萬人 可能在接受醫療過程中，會受到醫
2、療傷害。 其中有2萬人是因為醫療疏失引起之傷害， 而有3000人會發生醫療糾紛。 （譚開元，2003）病人安全的概念 病人安全(Patient Safety) ：對於健康照 護過程中所採取必要的措施，來避免或 預防病人不良結果或傷害，包括預防錯 誤(error) 、偏差(bias)與意外(accident) 。 病人安全的目的在使病人免於因醫療 照護過程中的意外而導致不必要的傷害 2006年美國病人安全年度目 標 提升病人辨識的正確性 提升醫護人員間溝通的有效性 改善用藥的安全性 消除手術部位錯誤、病人錯誤、術式錯誤 提升臨床警示系統的有效性 減少健康照護相關的感染風險 確保病人持續性照護之用
3、藥正確性及完整 性 2006年美國病人安全年度目標( 續) 減少病人因跌倒造成傷害的風險 降低老年人罹患流行性感冒及肺炎的風險 降低手術失火的風險 基層醫療院所層級需要執行適當的病人安 全目標與要求 病人安全策略應含鼓勵病人及其家屬主動 參與病患照護 避免因健康照護造成的壓瘡 2005年病人安全6大工作目標與 策略（2004年目標修訂對照表 ）提升病人辨識的正確性 無論是給藥、輸血、採血、特殊的臨床檢 查、及其他治療或執行照護時，應使用至 少兩種辨識病人身份的方法（不含病人的 房號或床號）。 在執行任何侵入性的處置之前，要對病人 、處置、部位做最後的確認，並做成適當 的書面記錄。這些確認的程序
4、需透過主動 溝通的技巧達成。本院推動過程 2004年1月護理部指派護理品管委員 會負責推動病人辨識正確計畫： 2004.01制訂病人辨識執行辦法規 範相關單位執行標準與流程。並舉辦相關 之在職教育訓練。 2004.01擬定病人辨識執行指標計畫、 進行監測、分析結果、及採取行動追蹤改 善成果等工作。本院推動過程(續)2004.03協助非住院單位(門診、急診、血 液透析室)與各特殊病房（ 精神科、嬰兒室） 制定正確辨識病人之辦法。 2005.04由傳統以不同顏色手圈辨識性別 之概念，推出以不同顏色手圈作為感染防治 辨識之計劃。 目前配合行動護理站之推展，積極研擬無 線辨識系統（Radio Freq
5、uency Identification , RFID）運用於病人辨識之可行性。病人辨識執行策略執行策略 以主動溝通方式確認病人 至少有兩種以上辨識病人身份之方法 正確的治療、在正確的時間，依正確的途 徑給予正確的病人。 病人接受侵入性治療（如：管路置放、 輸血等）、給藥或檢驗時。 採檢病人血液檢體、標本時。 病人接受手術前。病人辨識執行時機病人辨識執行時機 (續)輸送或協助病人執行以下活動時： 送至開刀房待行手術。 前往檢查單位（如：放射科、檢查 室、核醫科等）。 前往專科單位或治療室接受會診或 治療時（如：復健科、放射腫瘤科、 高壓氧治療科、牙科、耳鼻喉科、婦 產科等）。 輸送病人住院或轉
6、床。 病人辨識工具及使用說明辨識工具（如手、腳圈等）之功能在於輔 助主動溝通之進行，並作為各類特殊狀況 （如：感染途徑）之辨識。 辨識工具資料可包括：病患姓名、出生年 月日、身分證字號、病歷號或其他可由辨 識對象（或照護者）說出病人之資料至少 兩項。病人辨識工具及使用說明(續)對於急診、住院及接受門診手術之病人， 經確實核對身份後，應立即佩帶辨識工具 。 各項辨識工具的書寫時應在與病患或家屬 確認辨識資料後，方可完成填寫。 辨識工具（如手、腳圈等）應於住院期間 隨時配戴，如有斷裂、污損無法辨識等情 形應立即更新。 辨識工具：手、腳圈辨識工具：手、腳圈病人姓名出生年月日病歷號碼血流感染血流感染病
7、人：配戴紅色手圈，病人：配戴紅色手圈， 床頭卡貼紅色標籤床頭卡貼紅色標籤與手圈同色之與手圈同色之IVIV管路星期標籤管路星期標籤接觸性感染病人：配戴淡藍色手人：配戴淡藍色手 圈，床頭卡貼淡藍色標籤圈，床頭卡貼淡藍色標籤與手圈同色之與手圈同色之IVIV 管路星期標籤管路星期標籤呼吸道感染病人：配戴粉紅色手病人：配戴粉紅色手 圈，床頭卡貼粉紅色標籤圈，床頭卡貼粉紅色標籤與手圈同色之與手圈同色之IVIV管管 路星期標籤路星期標籤病人辨識執行辦法- 意識清醒之病人 依病人手（腳）圈資料以反問法詢問病 人，回答之內容(至少二項)須與手圈資料 相符。 二項身份辨識資料應屬於病人個別的 辨識資訊，兩種辨識方
8、式中所謂的辨識 ，是指可辨識出病人身份的方式，而非 只要有兩種不同的資料來源就算有辨識。病人辨識執行辦法- 意識清醒之病人(續)經主動與患者溝通需要之治療或檢查，並 與書面資料(例如：醫囑單、輸血申請單 、抽血檢驗單、病人標籤、給藥及治療紀 錄單等)上之病人身分進行核對是否正 確。 再次核查病人所需接受之侵入性治療、處 置（如：特殊照護、輸血、及檢體採檢等 ）及給藥內容是否正確無誤，方可執行。 病人辨識執行辦法- 無法回應或意識不清之病人兒童或已入睡之病人適用 有家屬者，應請家屬提供病人姓名、及出 生年月日等辨識相關資料。 無家屬者，則使用床頭卡核對手圈資料（ 手圈上需記錄病人姓名、出生年月日
9、、病 歷號） 其他辨識步驟與重點同意識清楚的病人辨 識。病人辨識執行辦法- 認知功能缺損，無照護者陪伴之病 人 住院時除佩掛手（腳）圈外，應製作特殊 識別證（內容需有病人之近照，並註明病 人具體的特徵如：刺青、刀疤、截肢等 ）作為輔助辨識工具 。 並將病人之近照貼在病歷內，多一種核對 的方法。 其他辨識步驟同無法回應或是意識不清且 無家屬者。 病人辨識執行辦法- 身分不詳之病人 急診掛號會給予使用無名男（或無名女） ，並依不同之掛號時間點做標示。 護理人員使用這些暫時性的代號做為核對 病人的佐證。 其他辨識步驟同無法回應或是意識不清且 無家屬者。 病人辨識執行辦法- 因接受特殊治療照護，無法由
10、家屬陪 伴時 加護、隔離病房及精神科住院適用 。 辨識工具的選擇除使用手（腳）圈外，應 視病人情況考慮使用特殊標記之可行性（ 如：肢體水腫無法佩帶手、腳圈時，可標 記於膠布後貼於病人服上，或精神科病人 可將病人特徵書寫於查房記錄單） 視病人意識狀態進行辨識方法的選擇。 特殊單位病人辨識執行辦法 -門診門診辨識病人工具主要以IC健保卡及有照 片之證件，所執行之處置及治療仍需配合 醫囑處方箋及處置單的核對。 門診護理人員（佐理員）發給病人（或照 顧者）處方箋及處置單、或注射室執行針 劑注射時，需以主動溝通方式核對病患處 方箋上資料至少二項正確。急診辨識病人工具與住院病患相同，均以 手圈及床頭卡為主
11、。病患身份不詳時，急 診掛號會給予使用無名男或無名女 ，並依不同之掛號時間點做標示。 護理人員在採檢、執行治療處置及輸送病 人前，需依一般病人辨識方式執行病人身 份辨識。特殊單位病人辨識執行辦法 -急診特殊單位病人辨識執行辦法 -血液透析室 門診常規病人：辨識工具以IC健保卡及有 照片之證件外，所執行之處置及治療仍需 先以主動溝通方式核對血液透析病歷 之書面資料。 住院及急診病人則依一般病人辨識辦法執 行。特殊單位病人辨識執行辦法 -嬰兒室 新生兒接受母親哺乳、執行母嬰同室及出 院前，新生兒辨識主要工具為母親之有照 證件及嬰兒室製作之特別識別證為主 。 辨識主要內容為新生兒母親姓名、身分證 字
12、號，新生兒性別及出生日期與時間。手術正確執行策略 落實手術部位註記 落實執行手術室安全作業規範(醫策會,2005年)辨識病人方法(至少二種方法)1.反問病患與手圈資料相同(姓名、生 日、年齡、個別性)2.核對病歷資料3.手術通知單正確性指標一指標一、手術病人正確手術病人正確指標二指標二、手術部位手術部位、手術方式手術方式 正確正確1.病患能說出手術部位及須施行何手術 2.手術同意書與病患說出部位、方式相符合 3.與病患一起核對手術部位記號之正確手術部位核對之流程是手術病人住院後醫師在病房與病患 共同確認手術部位 並劃上記號病患送入手術等候室 護理人員依手術資料 與病患共同確認並同 時核對記號是
13、否正確找主治醫師至等候 室完成部位確認 才能進手術房間進入房間於劃刀前 醫護人員需再次確認確認time out 劃刀否執 行 方 法執行時機執行對象執行重點 等候室輸送/等候室護 理人員1.辨識病患 2.核對術前護理記錄單、病歷 3.核對手術部位記號及術式 進入手術 房間前流動護理人員/ 等候室護理人 員1.辨識病患 2.核對手術通知單及病歷資料 2.確認手術部位記號及手術醫師 劃刀前 Time out流動/刷手/主刀 醫師/麻醉人員共同確認手術病人、部位、術式 正確 記 錄流動/刷手/主刀 醫師/麻醉人員1.術前護理記錄單 2.手術室護理記錄單實施評值手術部位錯誤件 數 89年發生部位錯誤，
14、即介入改善措施於90 年至94年5月進行手術病患部位之監測， 均無錯誤再發生年度899091929394.5錯誤 件數100000指標三指標三 手術後病情解釋手術結束後醫師於手術室立即向家屬 解釋手術過程 醫師解釋後簽名並註明時間實施評值-手術後病情解釋執行率意常事件通報以學習為目地之通報系統收集及分析不良/異常事件由錯誤中學習改變臨床或系統作為以減少危險因子提昇病人安全to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!全國性病人安全通報系統 考量國內建置外部通報的重要性及需要性 行政院衛生署於2003年
15、11月起由醫策會辦理全國性通報 制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 台灣病人安全通報系統TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)http:/www.tpr.org.tw 目的-建置本國病人安全外部通報系統之可行模式-發展本國異常事件分類架構與分析模式-依據異常事件通報進行趨勢分析及提出警訊事件-建構異常事件學習與資訊分享的平台 特性-保密、匿名、自願、無懲罰、共同學習可預防的 （preventable avoidable）醫療過失 （medical negligence）未造成傷害的異 常事件 （no harm event）跡近錯誤（ near miss）無法避免的 （ nonpreventable unavoidable ）醫療錯誤醫療錯誤醫療不良事件醫療不良事件（medical adverse event）警訊事件（ sentinel event）（medical error）醫療錯誤 (medical error) 未正確的執行原定的醫療計劃之行為（即執行的錯誤）。 採取不正確的醫療計劃去照護病人（即計劃的錯誤）。未造成傷害的異常事件 (no harm event) 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到，如給錯維生素B-Complex。跡近錯誤 (near miss) 由於不
