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1、田少为压力控制和PRVC很少使用没有时间学习和消化新的呼吸机技术很多监测指标被忽略，难以从呼吸曲线捕捉到有价 值的信息没有时间及时调整呼吸机上机路径没有得到优化参数调整缺少精准调整的理论依据，过多依靠模仿 和没有被证明有效地经验平均上机时间较长ARDS如何确定peep和吸呼比？究竟哪个通气方式好？如何确定和调整压力支持？为什么使用压力控制通气下的A/C模式，患者潮气量相 比容量控制下明显增加？压力控制和容量控制到底哪个 好？自主呼吸究竟该不该被保留？人机对抗情况下，除了应用镇静还有其它方法吗？例如 是否可以通过呼吸机的调整减少甚至避免对抗？A/C模 式是否可以抑制患者的自主呼吸？以前呼吸机的P
2、CV有流速设置，现在以压力上升时间替 代，这是为什么？是否可以从SIMV上机？如果可以A/C模式是否没有太多 意义？什么情况下开始进行脱机？呼吸机上哪些指标可以说明 患者自主呼吸能力的恢复？使命挽救生命，恢复质量上机的主要目的氧和清除CO2恢复呼吸肌力量机械通气价值观（准则）最短的上机时间不缺、不过最小的总呼吸做功最少的通气量支持最小的气道压力人机协调流速和潮气量按需供应呼吸机参数根据呼吸力学指标进行调整氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分钟通气量呼吸频率*潮气量送气压力PSV吸/呼气时间呼吸肌疲劳的消除与力量的恢复通气方式与模式PSV水平调节控制通气的比例流量传感器种类：压
3、差、热丝作用直接测量压力通过压力差计算流速计算潮气量：Vt=流速*吸气时间监测呼吸频率呼气阀呼气阀关闭与开放完成呼吸机的送气与患者的呼气送气停止时呼气阀关闭，实现吸气暂停通过控制呼吸阀开启压力制造PEEP/CPAP细菌过滤器吸气端过滤器避免细菌弥散进入呼吸机内部管道吸气控制阀此阀作为执行机构，接受CPU的指令实现使用者预置的参数及功能阀门开启开始送气，阀门关闭停止送气阀门开启的时间决定吸气时间阀门开口的大小决定送气气流的速度切换指呼吸机由吸气向呼气的转换，可以通过以下方式实现 ：时间：当吸气时间达到预置值时，呼气阀开放，用于压力控制 下容量：当潮气量达到预置值时，呼吸阀开放，用于容量控制下流速
4、：当吸气流速降低至预置值（相对于峰流速的某一个比例 ）时，呼吸阀开放，多数用于用于PSV的切换压力：当吸气峰压达到预置值时，呼吸阀打开，用于压力报警触发按照触发所以依据的信息不同分为：压力触发：当气道压力相对于基础压力（PEEP或零）下降某个数 值（灵敏度）时，呼吸机开始送气，较早的呼吸机采用的触发形式 。流速触发：在呼气结束后，当气道内气体流速较基础流速增加某个 数值（灵敏度）时，呼吸机开始送气按照诱因的不同时间（或频率）患者手动指令性通气呼吸机按照预设的潮气量或者吸气压力送气称指令性通气，也称 强制性通气;A/C模式下的通气均为指令性通气；SIMV模式下包含指令性通气，即其中S和M代表指令
5、性通气。指令性通气以下两种方式被触发时间触发，根据设置的频率，每隔一个呼吸周期启动一次；患者触发，如果患者的吸气达到或者超过触发灵敏度，呼吸立 即启动一次指令性通气。自主呼吸此模式下，呼吸机不提供指令性通气，患者的吸气仅能够触发压 力支持和为满足所需潮气量的按需气流；SIMV中的I代表自主呼吸；自主呼仅能够被患者吸气触发，即当患者的吸气达到或者超过灵 敏度时，呼吸机释放按需气流和压力支持。工程上做功概念：在一定时间内力乘以其作用的物 体在力的方向上所移动的距离呼吸功：在一定时间内气道压力乘以在其作用下产 生的潮气量（P*Vt）WOBimp（附加呼吸做功Work of Breathing imp
6、used J/L）WOBimp指病人在自主呼吸时，克服呼吸机送气阀、呼吸 回路、湿化器、气管插管等阻力附加所做的功；WOBimp的正常值约在0.40.7J/L；若0.75J/L则说明呼吸肌容易疲劳，做功过大，此时可调 节增加Ps；若 0.3J/L则说明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本 不能克服呼吸机附加的阻力，此时观察一下触发灵敏度是 否处于较灵敏水平。呼吸机作用提供最低的通气保证呼吸肌获得休息和锻炼呼吸机工作的本质控制通气或自主呼吸被触发的过程 注：自主呼吸被触发指在自主呼吸模式下PSV被触发上机的过程上机的过程实际就是以通气量为目标，不断改变做功比例 （患者做功比呼吸机做功）的过程；从呼
7、吸机完全做功到呼吸机和患者共同做功，最后在确认 患者可以完全承担呼吸做功的情况下脱机。卓越呼吸机教室驱动方式气动电动电动电控通气控制方式容量控制（VCV）压力控制（PCV）压力调节容量控制（PRVC）基础呼吸模式辅助控制通气（A/C）步间歇指令通气（SIMV）自主呼吸（SPONT.）加强治疗模式：双水平气道正压通气智能通气小闭环通气（PPS、PAV、SMARTCARE）：当患者有自主呼吸时才可 以考虑应用的模式,自动调整PSV大闭环通气（ASV）：适用性支持通气，可以用于机械通气的各个阶 段，无论患者的自主呼吸是否存在都可以应用。自动调整：Vt、RR、I:E、PSV、吸气压力、流速、模式。全闭
8、环：intellivent ASV可调功能及参数通气控制：潮气量、呼吸频率、吸气时间（吸呼比）、触发灵敏度、基础流速、PSV 、压力上升时间（压力坡度）、呼气灵敏度（ETS）、叹息氧和控制：吸入氧浓度、PEEP/CPAP、吸气压力持续时间、吸气暂停、肺复张工具加药功能：雾化 安全： 后备通气（backup）监测系统数字：总通气量、自主呼吸通气量、总呼吸频率、自主呼吸频率、气道压 力、呼气末正压、内源性PEEP、气道阻力、肺部顺应性、浅快呼吸指数 、呼吸做功等图形：压力（流速、容量）时间曲线，呼吸环酷屏：通过屏幕上的动态肺模型显示患者的状况报警系统及提醒压力通气量机器故障提示空 氧 混 合 器高
9、压储气罐CPU测量O2AIR 3.5Kg 0.35MPa呼吸机工作原理示意图电动指令输出涡 轮通气控制方式容量控制应用的公式潮气量=流速*吸气时间常见的两种容量控制的方式恒定流速、容量切换多数呼吸机采用恒定流速、时间切换优势容量恒定不足容易出现设定的流速和潮气量与患者的需求不同步，人机协调性较差，呼 吸做功较高；气道峰压高于平台压，肺内承受较高的剪切力，不利于呼吸肌均匀做功只能通过吸气暂停功能有限延长吸气平台，但较短的吸气平台并不能明显 提高气体在肺内的弥散应用以潮气量的恒定为主要需求的通气需要选择此方式需要观察患者的耐受表现，以调整适合患者需要的吸气时间或者流速需要密切监测气道峰压，设置合适
10、的压力报警范围卓越呼吸机教室容量控制方式预设 VT容量切换CL & Raw影响压力Time (sec)Time (sec)Flow L/mPressure cm H2OVolume mL预设峰流速流速恒定 容量切换压力控制应用的公式肺顺应性C=Vt/P气道阻力=P/flow常见的两种压力控制方式多数呼吸机使用：时间切换，压力限制，压力上升时间恒定注：此方式人机协调性好、患者舒适度高。很少呼吸机使用：时间切换，压力限制，流速恒定注：此方式由于限制了流速，所以人机协调性较差，现 在已经很少被使用优点流速可以根据患者需求改变（通过调节流速控制平台期的呼吸机除外）潮气量可根据患者需求改变气道峰压近于平
11、台压，可以使气道峰压最小；具有较长的压力平台，同样潮气量情况下平均压较容量控制高，有助于气体在肺内 的弥散，也就有助于提高氧和效果，同时避免剪切力过于集中在某个局部，呼吸肌 做功较为均匀缺点：潮气量随气道阻力和顺应性的变化而变化；容易出现过度通气或者通气不足。应用使用时需要密切监测潮气量，选择合适的通气量报警范围不断改变设置压力直至监测到的呼出潮气量与使用者的期望值一致观察患者的耐受表现和“时间-压力”曲线，调整合适的压力上升时间压力控制方式压力流速潮气量(L/min)(ml) Time (sec)Time (sec)设置的吸气压力设置的吸气压力 压力限制 时间切换设置的吸气时间设置的吸气时间
12、cmH2O压力上升时间定义以获得恒定潮气量为目标的压力控制通气呼吸机以压力限制时间切换方式即定压方式实施指令性通气；为了获得恒定的潮气量（医生设置），呼吸机自动改变限制压力（吸气压力）和传统的容量以及压力控制一样，此方式下同样可以实施辅助控制通气（A/C模式）和 同步间歇指令通气（SIMV）；经常被以下英文缩写表示PRVC、AUTOFLOW、APV等优点：即方便人机协调性的控制，又可以获得患者所需要的稳定的潮气量结合了容量与压力控制通气的优点避免了过度通气和通气不足缺点未发现有明显的不足推荐以此方式为主进行机械通气使用时注意：需要设置合理的安全压力（有的呼吸机通过报警的上限设置限制压力）应用适
13、用各种上机的患者只要设置合适的限制压力就会确保通气的安全如果实际需要的压力高于设置的压力限制，呼吸机将无法释放目标潮气量，呼吸机 上会出现相关提示，这时需要使用者考虑是否可以提高压力限制，如果气道压力不 能继续提高，则需要考虑提高呼吸频率以达到患者需要的分钟通气量卓越呼吸机教室需要设置的参数包括：容量控制方式下需要设置的全部参数；压力上升时间（以往在压力控制方式下才需要设置）限制压力工作原理呼吸机始终采用时间切换压力限制方式提供指令性通气在此方式被启动后，呼吸机以安全为原则根据设定的目标潮气量采用 相对较低的压力进行第一次送气；如果呼吸机监测到的呼出潮气量小于目标值（由医生设置），则呼吸 机在
14、下一次通气时按照比第一次高的压力水平送气，一般每次增加不 超过2cmH2O,直到实际潮气量与目标一致；对于与上面相反的情况，呼吸机将不断降低压力水平已达到目标潮气 量；呼吸机监测每一个呼吸周期的呼出潮气量，在下一个呼吸周期内即可 进行压力调整 注：以上是相对较为合理、简单实现此模式的方法，有些呼吸机采用先按 照容量控制方式释放目标潮气量，然后把测到的平台压作为吸气压力 进行压力控制通气。当发现潮气量偏离目标值时，再重新进行如前所 述的过程。卓越呼吸机教室呼吸模式A/C的涵义A-辅助通气当患者的自主吸气努力达到或者超过触发灵敏度时，呼吸机提 供一次指令性通气。C-指令性通气如果没有患者触发，呼吸
15、机按照设置的频率提供指令性通气。此模式的特点呼吸机最大限度地承担呼吸做功；此模式下呼吸机的设置频率意味着呼吸机每分钟最低提供 的指令性通气的次数；如果患者触发呼吸机的次数超过设置的频率，则呼吸机按 照患者的触发频率提供指令性通气卓越呼吸机教室优势患者在此模式下从呼吸机得到最大限度的支持，可以让呼 吸肌较为充分地休息；配合镇定措施有助于降低氧消耗。不足不能够通过设置呼吸机频率压制患者过快的呼吸；如果患者呼吸频率过快，此时客观上呼吸机在支持浅快通 气；由于此模式下患者基本不需要用任何力气就可以获得需要 的全部通气量，长时间应用此模式，不利于呼吸肌力量的 恢复和锻炼，容易出现患者对呼吸机的依赖情况规范上机的第一步如果从其它模式开始，有可能加重呼吸肌的疲劳，不利于 呼吸肌的休息促使患者出现自主触发方法：下调呼吸机设置频率降低指令性通气的分钟通气量在此模式下呼吸肌力量评价与锻炼可以通过以下两种简单方式观察患者呼吸肌的力量和 适当对其进行锻炼降低呼吸机设置频率，以期更多地通过患者来触发指令性通气 ，观察总呼吸频率或者分钟通气量是否仍然能够维持所需要的 水平；降低触发灵敏度，观察患者的触发频率是否能够长时间稳定在 原有的水平SIMV的涵义S：同步，与A/C模式中的A具有同样的意义在触发窗内患者的吸气可以导致指令性
