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1、L o g oMeta分析及其应用Principles and Application of the Meta Analysis系统综述和Meta分析概念、区别和应用vv系统综述系统综述（systematic review，SR）被公认为客观地 评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段 。 vvMetaMeta分析分析（Meta analysis）作为系统综述中使用的一 种统计方法，在医学研究领域已得到广泛应用。引 言v海量信息需要整合v避免“只见树木不见森林”v克服传统文献综述的缺陷v连接新旧知识的桥梁为什么要进行系统综述和Meta分析？系统综述的概念系统综述（systematic r
2、eview，SR），也称 “系统评价” ，是由Archie Cochrane在1979年提出的一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体医学问题（如病因、诊断、 治疗或预后等），系统、全面地收集全世界所有已发表或 未发表的研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价 文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成 ，得出综合可靠的结论。叙述性文献综述与系统综述的区别 特征叙述性文献综述系统评价 研究的问题涉及的范围常较广 泛常集中于某一问题原始文献的 来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略 原始文献的 选择常未说明，有潜在 偏倚有明确的选择标准原始文献的 评价评价
3、方法不统一或 未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法 结论的推断有时遵循研究依据 ，较主观多遵循研究证据， 较客观 结果的更新未定期更新定期根据新试验进 行更新n 定性系统综述qualitative systematic review n 定量系统综述quantitative systematic review系统综述的类型Meta分析综述Meta分析系统综述From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.n Meta分析是对已发表和未发表的具有相同目的的多个独立研究结果进行综合统计分析和评价，是一种对 已
4、有的资料进行利用的综合和评价方法。Meta分析的概念Meta分析的目的n 增加统计学检验效能n 定量估计研究效应的平均水平n 解决或调和各研究结果的不一致性或矛盾，定量综 合评价效应大小n 发现某些单个研究未阐明的问题，寻找新的假说和 研究思路n 通过亚组分析，得出一些新的结论n 需要做紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验n 目前没有能力开展大规模的临床试验n 有关药物和其他治疗，特别是不良反应评价的研究n 研究结果矛盾时Meta分析的应用指征Meta分析的步骤和方法流程、内容和注意事项目的和任务文献搜寻研究质量的评价研究特征的记录研究结果的记录统计合并方法敏感分析（全部研究）结论及建议目的
5、：Meta分析是对已有的研究结果的综合，可以视为证据的观察性研究，因此与开展其他研究一样，首先 拟定一个详细的课题计划书。内容：应阐明本次Meta分析的目的，检验假设，特殊注意的亚组，确定和选择研究的方法和标准，提取和分 析资料的方法和标准等。注意事项：首先目的应当简单明确；其次要根据研究目的确定文献入选和排除标准；拟定一个标准的资料摘 录表，从每篇入选的文献中提取相关信息。拟定研究计划书原则：多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献。来源： 计算机检索（Medline、PubMed、CBMDISC等） 参考文献的追溯 手工检索 灰色文献：会议、学位论文、专著、制药工业报告等 请教相关领域的专家
6、 再版杂志 Cochrane Collaboration随机化对照试验登记系统 等等收集资料根据入选标准选择合格的研究n 检索大量的文献n 根据入选和排除标准进行仔细的筛选n 挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析研究对象：19701997年符合选择标准的各国高血压社区综合防治资料资料选择标准： （1）是以社区为基础的 （2）样本人群是全人群的 （3）须设有平行对照或以同期全人群为平行对照 （4）干预时间4年及以上 （5）措施为多危险因素干预 （6）结局指标须有高血压发（患）病率和（或）心血管病发病率、死亡率； （7）排除原文为非英文、非中文文章，排除儿童和青少年高血压试验研究及二级预防试验
7、研究。例如：对高血压社区综合防治效果进行评价的一项Meta分析Meta分析是对原有研究结果的再分析，因此，Meta分 析结果的真实性与原各研究的质量密切相关，即只有从 高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论。至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：复习每个研究并进行质量评估n方法学质量： 研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度n 精确度： 即随机误差的程度，可信区间的宽度n 外部真实性：研究结果外推的程度Meta分析的质量评价标准vQUOROM声明：RCT的Meta分析 - Lancet,1999,354(27):1896-1900vMOOSE声明：观察性研究的Meta分析 - JAMA
8、 2000，283（15）：2008 -2012v诊断试验评价 - Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30 - Systematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6. 研究结果正确吗？（1）研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？（2）进入实验的病人对结论有贡献吗？随访完成情况？ 不依从者仍在原来的组中被分析吗？（3
9、）使用盲法了吗？（病人、医生、研究者）（4）实验开始时组间可比吗？（5）除了干预方法，对各组的处理相同吗？临床试验评价内容. 结果是多少？（1）疗效是多少？根据资料性质计算疗效大小。计数资料：设对照组的率为X，治疗组的率为Y，则相对危险的减少量为XY，相对危险的减少值为：RRR（XY）/X100计量资料：设对照组实验前后某指标的改变量X2X1；实验组实验前后某指标的改变量为Y2Y1；则绝对改变量为（Y2Y1）（X2X1）（2）疗效的精确度是多少？参考P值大小和95%CI. 这个结果对治疗自己的病人有帮助吗？（1）结果可以用于自己的病人吗？（参照入选和排除标准）（2）所有重要的临床结局均被考虑了
10、吗？（3）治疗收益与潜在的危险和费用的比较。By Guyatt，1993A. 描述证据01. 什么是暴露或干预？02. 结局是什么？03. 研究设计？04. 研究人群？05. 主要结果有哪些？评估因果关联证据的20个问题06. 结果受观察偏倚的影响吗？07. 结果受混杂的影响吗？08. 结果受机会的影响吗？B. 内部真实性考虑非因果的解释C. 内部真实性考虑病因的阳性特征09. 有正确的时间关系吗？10. 关联强吗？11. 有剂量反应关系吗？12. 普遍性好吗？13. 有特异性吗？ D. 外部真实性结果外推14. 研究结果能够用到实际人群吗？15. 研究结果能够用到目标人群吗？16. 研究结果
11、能够用到其它有关的人群吗？ E. 研究结果与其它证据的比较17. 研究结果与其它证据，特别是与那些相似的或检验因果关系能力更强的设计所获的证据一致吗？18. 全部的证据提示有特异性吗？19. 研究结果可以用生物学机制解释吗？20. 如果有一个主要效应，它与暴露或结局分布一致吗？By Elwood，199801. Predetermined method （事先明确纳入标准） 02. Specification of the agent（规定好危险因素的测量方法） 03. Unbiased data collection（无偏地收集数据） 04. Anamnestic equivalence（回
12、忆平衡） 05. Avoidance of constrained cases（避免主观选择病例） 06. Avoidance of constrained controls（避免主观选择对照） 07. Equal diagnostic examination（同等的诊断性检查） 08. Equal diagnostic surveillance （同等的诊断性监测） 10. Equal clinical susceptibility（同等的临床易感性） 11. Avoidance of protopathic bias（避免检出症候偏倚） 12. “Community control” fo
13、r Berksons bias（社区对照）Horwitz RI，Feinstein AR. Methodologic standards and contradictory results in case- control research. Am J Med 1979；66(4)：556-562 评估病例对照研究质量的12条标准Jadad评价量表RCT质量评价标准n 随机分组序列的产生方法随机分组序列的产生方法 2分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列 1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待 0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法n 双盲法双盲法 2分：描
14、述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的 1分：试验仅提及采用双盲法 0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当n 退出与失防退出与失防 1分：对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述 0分：没有提到退出与失防评价评价：1或2分低质量；35分高质量n 随机序列的产生随机序列的产生 1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分） 2 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分） 3 不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分） n 随机化隐藏随机化隐藏 1 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现 场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法 预知分配序列的方法（
15、2分） 2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分） 3 不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系 列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分） 4 未使用（0分） 修订Jadad量表 （13分低质量，47分高质量） n n盲法盲法 1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分） 2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分） 3 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（ 0分） n 撤出与退出撤出与退出 1 描述了撤出或退出的数目和理由（1分） 2 未描述撤出或退出的数目或理由（0分）修订Jadad量表 （13分低质量，47分高
16、质量） 每一个研究都按事先制定的资料摘录表内容提取相应 变量并填表，进一步使用专用的Meta分析软件（如 RevMan）或其他软件（如SAS、SPSS、EXCEL等）建 立数据库。需要注意的问题：计量资料必须注明单位；比较的两组除了有均数还要有标准差；计数资料也要使用相同的比率来表示。提取变量，填写过录表，建立数据库采用相应的公式计算各独立研究的效应大小。通常两组间比较时计算各独立研究的效应大小连续变量 平均差值率差（RD）二分变量 比值比（OR）相对危险度（RR）异质性检验v重要性 Meta分析重要的环节v目 的 检查各个独立研究的结果是否具有可合并性 v异质性产生的原因 研究设计不同 / 试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在v注 意 资料的“可合并性”n 一种观点：剔除结果方向不一致的研究是不恰当的， 应进一步核实
