社区慢性心力衰竭

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1、心力衰竭 （Heart Failure）山西医科大学第二医院 心内科 高 奋定 义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合 征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不 能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出 现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性概念区别n心功能不全n心力衰竭收缩和舒张功能不全的比较心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷 （舒张期容量）后负荷 （射血阻抗）心率房室收缩 协调性心脏机械结 构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌

2、病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累n环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足n高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞n原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或 血管活性因 子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低心肌细胞功能 障碍和坏死心肌重塑功能恶化 疾病进展血管紧张素 儿茶酚胺 毒

3、性作用心肌细胞凋亡过度 氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状 体征加重治疗目标临床表现1. 症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性 呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全2. 体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1. 症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上 腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、

4、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2n血流动力学：PCWP12mmHgn右心衰：周围静脉压升高15cm H2O诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难 诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全 ，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊断心功能分级及客观评价分级级功能状态态客观评观评 价 I体力活动动不受限制。一般体力活动动不引起 过过度疲劳劳、心悸、呼吸困难难或心绞绞痛A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质质性心 脏脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻动轻 度受限。休息无症

5、状，一般体 力活动动即引起上述症状B期：有器质质性心脏脏病， 但没有心力衰竭的症状 III体力活动动明显显受限。休息无症状，轻轻微活 动动即引起上述症状C期：有器质质性心脏脏病且 目前或以往有心衰症状 IV体力活动动能力完全丧丧失。休息亦有症状， 活动时动时 加重D期：需要特殊干预预治疗疗 的难难治性心力衰竭 慢性心力衰竭的辅助检查1. 心电图 2. 6分钟步行试验:225mol/L） 、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ARBn机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固

6、酮受体阻断剂合用 n常见副作用：低血压、高钾、BUN3.醛固酮受体拮抗剂n 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与袢利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEIs、ARBs联合应用基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时n 常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，12次/日4.-阻滞剂 n 机制：抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：清晨静息心率达5

7、560次/分n 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻 滞n 临床试验证实有效的-阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）5. 强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有 关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心 功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最

8、佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制剂适应证给药 途径作用开 始时间峰效 时间 半衰 期用 法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰 急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h 总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋 K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总 量可达0.5-0.75mg

9、肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心 动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺药 物作用靶点作用机制剂量适应证多 巴 胺多巴胺受体增加肾血流量、利 尿5g/(kgmin)多 巴 酚 丁 胺1受体 2受体增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用

10、于外周低灌注（低 血压、肾功能下降） 伴或不伴有淤血或肺 水肿，使用最佳剂量 的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时6. 扩管剂机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：n 扩张静脉：硝酸酯类n 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂慢性心力衰竭nACEI为基础n不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEInACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流

11、或分流n避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗n特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛 地平扩管剂适应证扩管剂适应证急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠nACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况 稳定后才可逐渐加量 n不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡 啶类均为禁忌 n当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道 阻滞剂（如尼卡地平）常用扩管剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油 5-单硝酸 酯静脉扩张 剂为主AHF，血压 正常时20g/min，可增至 200g/min低血

12、压， 头痛持续使用 会产生耐 受性硝酸异山 梨酯 静脉扩张 剂为主AHF，血压 正常时1mg/h增加至10mg/h低血压， 头痛持续使用 会产生耐 受性硝普钠动静脉扩 张剂高血压危象 , 心源性休克 联合使用正 性肌力药物0.3-5g/kg/min，低血压， 异氰酸盐 中毒需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南预防心律失常和猝死1.药物n-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 n胺碘酮： 频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效n其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性

13、作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用 2.ICD（植入性复律除颤器）n猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因 晕厥的低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICDn猝死的一级预防 （无自发/诱发室速）： 可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心 脏功能的生存超过1年的患者 预防心律失常和猝死心脏起搏器再同步化治疗双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期120ms） 非药物治疗非药物治疗心脏移植绝对适应症：n心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰

14、耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢n 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路 手术或PCIn所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B ,ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官 灌注不足，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰 病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳 头肌功能

15、不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基 础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、 咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音 诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别同一患者治疗前后胸片比较男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11n高流量吸氧：酒精抗泡沫n减少静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒Kn氨茶碱、皮质激素n机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管n血液滤过（CVVH）治疗慢性心力衰竭的双向转诊指征上转:n急性加重:n逐渐加重:水肿,体重增加等转回:n心衰症状已适当得到控制,所有可逆性病 因已得到治疗或稳定.复习思考题1、心功能不全的病理生理有哪些变化？ 2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3、如何诊断心功能不全？ 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？5、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭？ 6、如何选择利尿剂处理心功能不全？ 7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 8、急性左心功能不全应如何抢救？