冠心病预防三基石

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1、 老年糖尿病患者的心血管保护老年糖尿病患者的心血管保护中国冠心病流行趋势各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手高血压缺少锻炼饮酒过量吸 烟超 重糖尿病血脂异常遗传因素不合理 膳食结构内内 容容 动脉粥样硬化与冠心病动脉粥样硬化与冠心病 高血压与冠心病高血压与冠心病 高血糖与冠心病高血糖与冠心病 血脂异常与冠心病血脂异常与冠心病动脉粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆发)正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/ 裂隙和血栓形成M I缺血性中风 /TIA 严重的 下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛 间歇性跛行UAACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性

2、脑缺血发作Unstable angina MI Stable anginaIschemic stroke/TIACritical leg ischemiaIntermitent claudicationCV deathACSAtherosclerosis动脉粥样硬化基本过程RemodelingProgressRegressionClinincal Settings动脉粥样硬化发病学说传 统学说脂 质学说 免 疫学说 损 伤学说 单 克隆学说新 学 说v内皮功能紊乱 学说 v氧化应激成因 学说 v感染/炎症成因 学说NO 合酶受损Ang II 致动脉粥样硬化的可能机制Jacoby DS, Rad

3、er DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6 MCP-1 PDGFLOX-1PAI-1 TFTGF-VCAM ICAM脂质氧化血栓形 成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱Ang IIAng 血管活性氧生成 血 管 炎 症内皮功能障碍 （NO利用）致炎症基因表达 （VCAM-1,MCP-1）LDL氧化心血管事件动脉粥样硬化发生与发展Ang II, 炎症，动脉粥样硬化与心血管事件链Inflammation may be a bridge connecting hypertension and atherosclerosis.Li J-J. Med Hypo

4、theses 2005;64:925-929.问题：Hypertension Atherosclerosis ?高血压：动脉粥样硬化危险因子高血压致动脉粥样硬化的发病机制之一 物理因素的作用动脉粥样斑块形成动脉粥样斑块形成高血压高血压弹力纤维断裂弹力纤维断裂剪切力剪切力血管张力血管张力附壁血栓附壁血栓 血浆蛋白沉积血浆蛋白沉积基底膜受损基底膜受损动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成高血压致动脉粥样硬化的发病机制之二 生化因素的作用高血压高血压动脉痉挛动脉痉挛内皮细胞内皮细胞 功能紊乱功能紊乱内皮黏附性内皮黏附性血小板活化血小板活化SMCSMC增殖、胶原合成增殖、胶原合成氧化氧化LDLLDL能力能力

5、炎症反应炎症反应NONO降解降解高血压加重心绞痛的机制高血压高血压心肌缺血加重心肌缺血加重冠脉储备量降低冠脉储备量降低心绞痛加重心绞痛加重冠脉内斑块持续形成冠脉内斑块持续形成细小动脉痉挛细小动脉痉挛心脏后负荷增加心脏后负荷增加心肌耗氧量心肌耗氧量 高血压是冠心病的独立危险因素独立危险因素，从 115/75mmHg开始，血压每升高20/10mmHg ，冠心病发生的危险增加一倍。 高血压患者较血压正常者冠心病的病死 率 （0.32% ）高出高出5 5倍倍，且与血压升高的程 度成正相关。高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素Circulation.1996;94

6、:26-34Hypertension.1989 May;13(5suppl):I45-50JNC7:ACEI是唯一拥有全部6个 强适应证的抗高血压药醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JAMA. 2003; 289: 2560-2572ACEIAng II 减少 缓激肽增加 Ang-(1-7)增加NO 增加ACEI 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 VSMC 收缩 VSMC 生长 VSMC 移动 血小板聚集 PAI-1 基质合成 t-PA 炎症 单核细胞粘附Adapted from, Dzau VJ. et

7、al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13肽链 内切酶血管舒张 抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管舒张 抗增殖 凋亡AT1受体血管紧张素原 肾素Ang IAng IIAT2受体 AT3受体AT4受体血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI 抑 制抑 制ACEI 同时干预 RAS 和 KKS 系统Ang-(1-7) 和缓激肽协同拮抗 Ang

8、作用 缓激肽Ang-(1-7)血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激Ang II血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI: 增加 eNOS 活性,升高 NOFerrari R et al. www.europa-trial.org012342.53.52.42.93.3正常组 n = 45安慰剂 n = 44安慰剂 n = 44ACEI n = 43ACEI n = 43P 50%RAS激活是导致高血压的重要因素 众所周知，RAS激活是导致高血压的重要因素 绝大多数ACE分布于组织中 组织型

9、ACEI易进入组织，与组织中ACE亲 和力更高，对组织ACE的阻断更完全，治疗效益更大ACEI的理想选择？高亲脂性ACEI？长效ACEI高组织亲和力ACEI各种ACEI在血浆和组织中的药理学特性Am J Cardiol 88: 1L -20L, 2001. 组织亲组织亲 和力相对对脂溶解度高 亲亲 和 力喹喹那普利苯那普利雷米普利培哚哚普利赖诺赖诺 普利NA依那普利福辛普利（蒙诺诺）低亲亲 和力卡托普利ACEI的理想选择群哚普利赖诺普利蒙诺蒙诺 喹那普利雷米普利 培哚普利苯那普利依那普利赖诺普利长效ACEI高组织亲和力ACEI高亲脂性ACEI蒙诺：ACEI的最佳选择之一蒙诺是真正一天一次的长效

10、ACEI蒙诺是高亲脂性和组织亲和力的长效 组织型ACEI并发症视网膜病 肾病 神经病变危险因子大血管病变控制血糖 控制血压控制血压 调整血脂 控制血糖 戒烟 阿司匹林治疗糖尿病冠心病的等危症专家共识2006ADA /EASD 型糖尿病中高血糖的治疗2 第一次两大权威学会联合发表可明确参照的 高血糖治疗共识 指导高血糖治疗的每一步 二甲双胍（格华止）被推荐用于起始治疗及全 程治疗D. M. Nathan 29(8):1963-1972CochraneCochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍 v胰岛素 标准均差（95%CI）-1.45 -2.02, -0.88 -4.

11、0-2.00利于二甲双胍 利于对照治疗P值P0.0024.0Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966 荟萃分析证明： 二甲双胍能全面调节血脂二 甲 双 胍 治 疗 的 变 化 率 (95% CI)p甘 油 三 酯 (mmol/L)-0.13 (-0.21 to -0.04)0.003总 胆 固 醇 (mmol/L)-0.26 (-0.34 to -0.18)0.0001LDL-C (mmol/L)-0.22 (-0.31 to -0.13)0.00001HDL-C (mmol/L)0.01 (-0.02 to -

12、0.03)0.50Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;256:1-14亚组，平均值超重患者体重变化（kg ）随机化后时间（年）- 5051 0024681 0氯磺丙 脲常 规格列本 脲胰岛 素二甲双胍UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-865. UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重UKPDS34: 二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化 (p

13、mol/L)糖化血红蛋白 (HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. DIGAMI 2：二甲双胍显著降低非致 死性心梗和卒中风险-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P0.0001IDF. Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505.N

14、=1181例冠心病与血脂异常炎症炎症 细胞细胞少量少量平滑肌平滑肌 细胞细胞 激活激活的巨噬细胞的巨噬细胞血栓血栓破裂的斑块破裂的斑块0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510VLDL残粒 IDLVLDL乳糜 残粒HDL3HDL2乳糜 微粒LDLLp(a)sLDL血浆脂蛋白分类LDL-C约占TC的60%。 (LDL-CTC-HDL-TG2.2) TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。LDL- 血脂中的魔鬼他汀药对人类血管益处的潜在机制 血小板功能 内皮功能 胶原 凝血(PAI-1) 炎症(hs-CRP) 平

15、滑肌细胞 LDL-C HDL-C TG 巨噬细胞 基质金属蛋白酶改善凝血功能减少炎症反应调节血脂改善内皮功能稳定斑块普拉固：循证医学证据坚实4s(Lancet 94344:1383-89).CARE(1001-09) LipiD(NEJM 98:339:1349-57) AFCAPS(Tex Caps)(JAMA98:279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95333:1301-075年心梗发生率（%）危险性危险性3531242434转归事件 减少（%）CAD 低危CAD 高危CAD高危CAD22.613.2/15.97.92.84SCARE LIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS普拉固普拉固MEGA研究 一项开放性、随机、前瞻性研究 随访期：平均5.3年 主要终点：冠心病事件，包括了心血管死亡、猝死、致死 或非致死的心肌梗死、心绞痛和心血管介入LDL：157mg/dl无冠心病病史40.9%的患者合并高血压20.2%的患者合并糖尿病7832名日本患者随机饮食控制N=3966饮食控制+普拉固N=3866饮食控制：富含Omega-3 脂肪酸饮食普拉固 ：10-20mg/