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1、肝胆疾病生物化学诊断1掌握内容：黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴 别诊断要点；肝胆疾病实验室生化检查指标的种类；血 清蛋白质、胆红素、胆汁酸和常用酶类测定在肝胆胰疾 病诊断和鉴别诊断中的临床应用价值及其方法学评价。熟悉内容：蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化 ；胆汁淤积、肠道病变和高脂血症时的胆汁酸代谢异常 ；肝功能实验的目的、项目选择与组合原则及其结果评 价。了解内容： 胰腺炎和胰腺肿瘤的形成机制。 教学目标和要求2主要内容n（1）肝脏的解剖结构特点及生物化学功能n（2）肝脏的生物转化功能n（3）胆汁酸代谢n（4）胆红素代谢与黄疸n（5）某些肝病的生化机制n（6）肝胆疾
2、病的肝功能实验室检查n （7）肝功能检验项目选择原则与评价 3n蛋白质代谢变化 n糖代谢变化 n脂类代谢变化 肝细胞损伤时的代谢变化4胆红素代谢通路5胆红素的类型n未结合胆红素 又称“间接反应胆红素”或“间接胆红素” 。n结合胆红素 又称“直接反应胆红素” 或“直接胆红素”。n胆红素 6黄疸的定义凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对 胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等 因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红 素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄 色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组 织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice） 。 7黄疸的类型n根据肉眼可否见到黄染
3、现象分为：显性黄疸和 隐性黄疸。n根据发病原因可分为：溶血性、肝细胞性和梗 阻性黄疸。n根据病变部位可分为：肝前性、肝性和肝后性 黄疸。n根据血中升高的胆红素的类型分为：高未结合 胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。 8黄疸的发生机制 n胆红素形成过多n肝细胞处理胆红素的能力下降 n胆红素在肝外的排泄障碍 9溶血性黄疸胆红素代谢特点 n血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆 红素仅为总胆红素的20%。 n未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆 红素排出。 n肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中 形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多 ，粪便颜色加深。 n尿中排出的胆素原也相应增加
4、，胆红素阴性。 10肝细胞性黄疸胆红素代谢特点 n血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高， 结合胆红素占总胆红素的35%以上。 n结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素 。 n结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 n尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收 的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素 原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质 性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结 合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。 11梗阻性黄疸胆红素代谢特点 n血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结 合胆红素占总胆红素的50%以上。 n结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素 。 n胆红素不易或
5、不能随胆汁排入肠道，因而肠腔 胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色 。 n尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。 12黄疸的实验室鉴别诊断 n胆红素代谢实验 （见表）n血清酶学检查 n血脂分析 n血液学检查 （见表）13三种类型黄疸的实验室鉴别诊断类 型 血 液 尿 液 未结合胆红素 结合胆红素 胆红素 胆素原正 常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色 溶血性黄疸 高度增加 正常或微增 阴性 显著增加 加深 肝细胞性黄疸 增加 增加 阳性 不定 变浅 梗阻性黄疸 不变或微增 高度增加 强阳性 减少或消失 变浅或陶土色 粪便颜色14项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸血清蛋白电泳图谱 Alb减少
6、，球蛋白 球蛋白明显 脂蛋白X 多为阴性 明显 血清酶学ALT 肝炎急性期 正常或增高ALP 正常或轻度增高 明显升高LAP 可增高 明显升高-GT 可增高 明显升高 其他方面 凝血酶原时间 延长，VitK不能纠正 延长，VitK可以纠正 胆固醇 降低，尤其CHE明显降低 增高CA/CDCA 1 1 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断15胆汁酸代谢通路16肝胆疾病时的代谢异常 n胆汁酸代谢遗传性缺陷 n肝实质性病变时的胆汁酸代谢 n胆汁淤积时的胆汁酸代谢 17肠道疾病时的代谢异常 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如 回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸 的肠肝循环受阻，胆汁酸回
7、到肝脏的量减少，血 清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏 减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速 ，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降 低是回肠功能紊乱的一个反映。 18高脂蛋白血症时的代谢异常 n胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路， 而胆汁酸的生物合成又依赖自身的负反馈调控。 n肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作 用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成 和分泌必然影响胆固醇的排泄。 n胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇 可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉 及胆汁酸的代谢异常。 19胰腺炎发生机制 n梗阻-
8、分泌、反流学说 n胰管通透性改变 n胰酶细胞内过早激活 n胰腺缺血 n其他 20胰腺炎的实验室检查 n酶学检查 主要有血、尿淀粉酶（AMS）及其同 工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶 ，胰蛋白酶 ，胰弹性蛋白酶 ，磷脂酶A 等。n急性相反应蛋白检查 主要有C反应蛋白 ，胰腺 炎相关蛋白 等。n正铁血红白蛋白检查 n胰蛋白酶原激活肽检查 n其他检查 21胰内分泌肿瘤所致的内分泌紊乱的特点 1.某一种内分泌肿瘤，常以某一种激素分泌增 高为主并伴有一种以上其他激素分泌。 2.症状与该肿瘤分泌激素的生物作用相关，并 且可能先于临床占位表现。 3.临床实验室常直接测定该肿瘤分泌的激素， 或对激素引起的特异生
9、物化学改变进行检测 。 4.这些肿瘤中既有良性，亦有恶性。 5.多为单个肿瘤，也可为多发性肿瘤。 22胰腺癌的实验室检查n血液、尿、粪相关实验室检查 n肿瘤标志物检测 23肝脏功能检查的目的 n寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。 n检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评 估预后和观察病情。 n了解和监测肝脏功能状态。 n判断疗效和对手术的耐受性。 n健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏 的损害。 n其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。 24肝脏功能检查应用 应用类型 内 容 I诊断方面： 识别肝病存在与否鉴别诊断 1. 肝肿大2. 黄疸3. 腹水4. 胃肠道出血检测药物或工业物
10、质对肝脏的毒性识别非肝脏疾病 II检测肝病的严重程度 监测康复（肝炎、肝硬化） 术前评估25肝功能实验项目选择原则 n根据实验本身的功效选择 n根据临床实际应用需要选择 n根据具体病情需要选择n根据各医院的实验室条件选择 26肝功能实验项目的合理组合与筛选原则n一般选用35个项目。 n实验结果应能指示肝脏的主要功能和损 伤情况。 n方法简便，易于标化，便于检查结果在 不同医院流通 。n病人痛苦小，经济负担轻。 27肝功能实验基础 类 型 内 容以肝脏产生或合成的物质为基础 白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子 以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、 胆固醇、 甘油三酯等 以受损组织释放或合成增
11、多 AST、ALT、ALP、GT、 的物质为基础 5-NT等 以肝脏清除排泄物质为基础 内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP等28肝脏功能实验的评价 n肝脏有其特殊的代谢特点 。n肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁 多 ，表现的结果存在差异。n肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力 。 n肝功能试验的结果亦受实验技术、实验 设备、试剂质量及操作人员的技术熟练 程度等多种因素的影响。 29肝脏疾病的生化鉴别诊断 n肝脏分泌与排泄功能实验 n代谢性肝功能实验 n肝胆疾病的临床酶学 n肝脏疾病的特殊检查 30急性肝炎 肝硬化 慢活肝 胆汁性肝硬化 阻黄 原发或继发肝Ca白蛋白 正常或 N或 球蛋白 N或 N N1 2 N N N (IgG/ IgM) (IgA/ IgM) (IgG) (IgM) N
