第十七章 临终护理 第三节 临终患者及家属的护理

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1、 王平 万杰医学院基础护理教研室 第三节 临终患者及家属的护理一、临终患者的生理评估及护理（一）临终患者的生理评估 1、肌张力丧失希氏面容 2、循环功能减退 3、胃肠道蠕动减弱 4、呼吸功能减退 5、知觉改变 6、意识改变 7、疼痛疼痛面容肌肉张力丧失 表现为肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、 大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面 容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼 半睁半闭、下颌下垂、嘴微张）临终患者的生理评估循环功能减退 表现为皮肤苍白、湿冷、四肢发绀 脉搏弱而快、不规则或测不出 血压下降或测不出临终患者的生理评估胃肠道蠕动减弱 表现为恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀 、便秘或腹泻、严

2、重者出现脱水、体重减轻临终患者的生理评估呼吸功能减退 表现为呼吸浅、慢、 费力、鼻翼煽动、张 口呼吸及潮式呼吸等 呼吸困难症状，最终 呼吸停止 由于分泌物潴留，出 现痰鸣音以及鼾声呼 吸临终患者的生理评估感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干 燥、分泌物增多。 听觉是最后消失的一个感觉。 意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 等临终患者的生理评估临终患者的生理评估疼痛 表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼 吸变快或减慢，瞳孔放大，不寻常的姿 势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、 眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙）（二）临终患者的身体护理1、改善呼吸功能 2、减轻疼痛 3、促进

3、患者舒适 4、增进食欲，加强营养 5、减轻感知觉改变的影响 6、观察病情变化改善呼吸功能保持室内空气新鲜；神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰 卧位，头侧向一边；保持呼吸道通畅：拍背协助排痰，应用雾 化吸入，必要时使用吸引器吸痰呼吸困难者可给氧气吸入， 纠正缺氧状态，改善呼吸功能；临终患者的身体护理减轻疼痛 观察疼痛的性质、部位、程度与持续时间； 帮助患者采用最有效的止痛方法，尽可能地持续给予 口服止痛剂，若患者无法吞咽，便采用注射方式；若 患者在家里，应训练家属学会注射技术，不必担心副 作用的可能性；若患者进入昏迷状态，应小心减轻剂量。如为药物止痛，可采用WHO推荐的三阶梯疗法（非麻醉性弱麻

4、醉性强麻醉性） 临终患者的身体护理还可采用非药物控制方法止痛，如 与患者沟通交谈、稳定情绪、转移注意 力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针 灸疗法、生物反馈法等临终患者的身体护理促进患者舒适 维持良好舒适的体位； 加强口腔、皮肤等生活护理； 保暖临终患者的身体护理加强营养，增进食欲 注意食物的色、香、味，少量多餐，以 减轻恶心，增进食欲，高蛋白、高热量 、易消化，鼓励多吃新鲜蔬菜水果 创造良好的进餐环境，稳定患者情绪 给予流质或半流质饮食，利于患者吞咽 必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养临终患者的身体护理减轻感、知觉改变的影响 提供安静、整洁、舒适的环境定时开窗 通风，保持室内空气新鲜，有一定的保

5、暖 设施，适当的照明以避免恐惧、增加安全 感临终患者的身体护理及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不 能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条 ，以保护角膜。临终患者的身体护理可应用语言和触摸方法与患者保持沟通 ，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家 属等，以避免不良刺激临终患者的身体护理观察病情变化密切观察生命体征、瞳孔、意识状态等；监测心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能；观察治疗反应与效果临终患者的身体护理二、临终患者的心理评估及护理美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提 出了临终患者通常经历五个心理反应阶段 ：1 、否认期(denial)2 、愤怒期(anger)3 、协议期(bargaining)4

6、、忧郁期(depression)5 、接受期(acceptance)忧郁期协议期否认期愤怒期接受期患者不接受所面对的死亡，认为“不可 能”、“弄错了”。有的患者得知自己 病重将面临死亡，其心理反应是“不， 这不会是我，那不是真的！” 这些反应是一种防卫机制，否认是为了 暂时逃避现实的压力，它可减少不良信 息对患者的刺激 。 否认期患者感到震惊，否认自己患 不治之症当病情趋于危重，患者否认无法再持续下去 时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不 合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人 员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医 院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内 心的不平。愤怒期患者期盼能延长生命

7、，认为许愿或做善事 能扭转死亡的命运，提出种种要求。为了 尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条 件，出现“请让我好起来，我一定” 的心理。此期患者变得和善，对自己的病 情抱有希望，能配合治疗。协议期患者仍抱有希望，配合治疗与护理患者已不得不面对所患疾病的现实，身体状 况恶化，症状明显，因而产生绝望。此期患 者产生强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情 绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好 友见面，希望有人陪伴照顾。忧郁期患者产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默 、哭泣等反应这是临终的最后阶段。患者已对自己即将面 临死亡有所准备，极度 疲劳衰弱，常处于嗜 睡状态，感情减退，表现平静。如有的患者 在一切的努

8、力、挣扎之后变得平静，产生“ 好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理， 接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠 时间增加，情感减退，静等死亡的到来。接受期患者接受即将面临死亡 的事实，情感平静护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防 御心理，也不要欺骗患者。注意病情说 法一致性 采取理解、同情的态度，认真倾听其感 受，坦诚温和地回答患者的询问。 注意非语言交流技巧的使用，尽量满足 患者心理方面的需求，使他们感受到护 理人员给予的温暖和关怀否认期（二）临终患者的心理护理要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉， 允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄 内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事 件的发生。 给患

9、者提供表达或发泄内心情感的适宜环境 。 做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱 、理解、同情和宽容。 愤怒期（二）临终患者的心理护理积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量 满足患者的需要。 对于患者提出的各种要求，尽可能地予以答应 ，以满足患者的心理需求。 应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰 ，积极教育和引导。协议期（二）临终患者的心理护理给予患者同情和照顾、鼓励和支持，增强信心 。 经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感 。 创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严 。 尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰 。 密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教 育，预防患者的自杀倾向。

10、忧郁期（二）临终患者的心理护理主动地帮助患者了却未完成的心愿。 尊重患者，不要强迫与其交谈。 给予患者安静、舒适的环境，减少外界 干扰。 加强基础护理，减轻患者的压力。接受期（二）临终患者的心理护理以上是库柏勒-罗斯研究中发现 的一般规律，她认为临终时的心理反 应是因人而异的。因此，在实际工作中，用护士的 爱心、耐心、细心和同情心照顾每一 位临终患者，真正体现出珍重生命质 量，使患者感到舒适并获得支持和力 量。 三、临终患者家属的护理（一）临终患者家属的心理反应： .个人需求的推迟或放弃 .家庭中角色与职务的调整与再适应 .压力增加，社会性互动减少在他们感觉到自己的亲人即将离去时， 他们也可能

11、出现和患者相似的心理反应 过程。 一般情况下，临终患者家属要经历震惊 、否认、愤怒、悲伤和接受等几个阶段 ，而这几个阶段并非都必然发生，其发 生的次序也可能有所改变。临终患者家属的反应1.震惊、冲击当得知自己的亲人患癌症或不治之 症后十分惊讶，难以接受既成的事实， 好象被宣判了死刑，回想以往美满幸福 的家庭生活即将破灭，心潮起伏、感慨 万千、无限悲痛，甚至痛不欲生。2.否认患者经过一段时间的治疗，病情 暂时有些缓解，家属这时往往会幻想 病可以治好，或是怀疑医生诊断错了 ，抱有一线希望而四处求医问药。3.愤怒、接受当患者经过治疗不见好转，且病情 日益加重，家属确认医治无望时，就很 自然地产生了愤

12、怒、怨恨、忌妒情绪， 是一种求生无望的表现。同时，患者家 属此时已经开始接受患者即将死亡的事 实。4. 悲伤、忧郁自得知患者不能治愈到患者死亡后 一年甚至两年时间。此时，家属往往有 负罪感，觉得对死者生前没有照顾好， 甚至觉得自己对死者的死亡要负责任， 同时有失落感与孤独感。空着的床位、 死者留下的照片及遗物等都会令人悲伤 。5.接受、解脱、重组认清逝者已逝，一切都已成为过 去，逐步解脱，重新寻找新的生活方 向，准备过新的生活，重组的过程是 渐进的。护士有责任照顾患者的 家属 关注患者家属的需要 提供患者与家属交流和 保护隐私的环境。 护理措施如下 （二）临终患者家属的护理满足家属照顾患者的需

13、要； 鼓励家属表达情感； 指导家属对患者的生活照料； 协助维持家庭的完整性 满足家属本身的生理、心理和社会方面 的需求护理措施护士耐心、关怀的态度和支持性行为， 有利于家属面对自己的失落和悲哀过程 ，使其内心感到平静。护理措施第四节 死亡后的护理去者能善终， 留者能善留。第四节 死亡后的护理 患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者 家属的护理。 良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是 对家属心灵上的安慰， 体现了人道主义精神和崇高的护理职业道 德。 一、尸体护理 o尸体护理应在确认患者死亡，医生 开具死亡诊断证明后尽快进行。 o尸体护理过程中，应尊重死者和家 属的要求及民族习惯。 【目的】 使尸体

14、清洁，维护良好的尸体外观，易 于辨认 安慰家属，减少哀痛 一、尸体护理【操作前准备】 评估并解释护士准备用物准备 环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡1752【用物准备 】尸体识别卡3张、衣裤一套、绷带、不脱 脂棉球、止血钳、剪刀、松节油、棉签 、梳子 擦洗用具、屏风 有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣 、手套等尸体识别卡姓名_ 住院号_ 年龄_ 性别_病室_ 床 号_ 籍贯_ 诊断_住址_死亡时间_年_月_日_时_分护士签名_医院尸体识别卡清洁衣裤 尸单填写尸体识别卡3张，备齐用物携至床旁 ，用屏风遮挡 ，维护死者隐私，避免影 响病友情绪 。 劝慰家属暂离病房 。 撤去一切治疗用品 （如输液管，氧

15、气管， 导尿管等）。【操作步骤】放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一 软枕（防止面部瘀血、变色），脱去衣 裤，留一大单遮盖。 操作步骤清洁面部,整理遗容 洗脸，有义齿者代为装上，避免脸型改变 闭合口眼，若眼睑不能闭合，可用毛巾湿 敷或于上眼睑下垫少量棉花，口不能闭合 可轻揉下颌或用四头带托住 操作步骤四头带用法用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等 孔道 ，可防止体液外溢，但棉花勿外露 操作步骤擦 净 全 身 ， 梳 理 头 发 。操作步骤用松节油擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷 料，有引流管者应拔出后缝合伤口或用蝶 形胶布封闭并包扎操作步骤穿上衣裤，撤去大单，将一张尸体识别 卡系在尸体右手腕部操作步骤尸体包裹法胸部、腰部、踝部用绷带固定牢固， 第二张尸体识别卡缚在尸单上移尸体于平车上，盖上大单，将另一张 尸体识别卡交于太平间工作人员 由太平间工作人员将尸体送往太平间， 置于停尸屉内，将第3张尸体鉴别卡系在 尸屉外面，便于识别尸体 操作步骤处理床单位，如为传染患者，按终末消 毒处理 在体温单4042之间记录死亡时间，按 出院病历排列顺序，送住院处办理手续 清点遗物交还家属，家属