产后出血的病例讨论（精品PPT）

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1、产产后出血病例讨讨 论论 护理学会妇产科专业委员会 学术组2012-4内容1病 例 汇 报2病 例 讨 论3难 点 分 析4经 验 总 结由责任护士汇报病例病例汇报汇报一般资料何女士，33岁，四川人，无业，中学程度 入院日期-23 5:0步行入院主 诉停经2+周，下腹阵痛小时伴阴道 流水 现 病 史孕6产，LMP: xxxx- EDC:xxxx-,不定期产检共次 ，既往孕产史：人流3次病例汇报汇报既往 史前次胎盘粘连史月经史无异常家族史无异常分娩史足月顺产2个女婴，体重分别为 ：3.5kg 3.8kg，健在。3岁和5 岁入院查查体 T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg

2、 一般情况:身高155cm，体重81kg？，孕前体重不 详神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结 肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿 、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。入院查查体 产科情况: 宫高38cm，腹围121cm，估计胎儿4.1kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm) 于12/7 01：00产妇出现有规则宫缩,20秒/4-6分肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm，S-3 胎膜已破，羊水清。辅助检查血常规血常规血红蛋白 80g/L 、白细胞 9.4109/L(6月22日)尿与血糖尿蛋白（+）、随机血糖：.mmol/LB超提示BPD 9.

3、7cm，FL 7.5cm，AFV 8.0cm，胎盘功能级 ，脐带绕颈1周心电图窦性心率，88次/分，律齐其它情况HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质 均正常入院诊诊断 孕6产2孕42+1周LOA单活胎 过期妊娠 轻度子痫前期 妊娠合并中度贫血 乙型病毒携带者产产程图图产产程经过经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理05:10LOA30秒/4-5 分1301cmS-3清06:00LOA30秒/4-5 分1361cmS-2清08:45LOA30秒/4-5 分1502cmS-2清146/95入产房待 产、胎心 监护、左 侧卧位 10:15LOP35秒/4-5 分1503cmS-2

4、清140/9011:30LOP35秒/4-5 分1305cmS-1清产产程经过经过时间胎方位宫缩胎心音宫口先露羊水血压处理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95医生予徒手转胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110开全S+2清准备接生，导尿200ml分娩经过经过14:15 会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分.体重4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血压146/95mmHg,心率8次分。14:20 阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有cm

5、粗糙面，大小为2422cm,重约780克追问病史有产后出血史。处处理经过经过14:26 子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫, 缩宫素20单位宫颈注射.建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸钙等加强子宫收缩，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，立即欣母沛250ug宫颈注射, 血压138/90mmHg,心率90次/分。处处理经过经过14:30 出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差,再次欣母沛250ug宫体注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血压130

6、/81mmHg,心率95次/分。处处理经过经过14:35 出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇. 急查血常规，凝血四项，（离子六项）？.交叉配血，急诊床边B超排除宫腔有残留物同时告病重，一级护理，计小时出入量，加强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70mmHg、 P106次/分、 SPO2 98%。处处理经过经过14：50 阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血 1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.查血常规： 血红蛋白60g/L,HCT35%，给予输红悬液3U,血浆 400ML。1

7、5:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出 血.转归转归 16：45 生命体征平稳后，子宫收缩好 ， 宫底平脐，阴道出血 少，送回病房观察。5天后各项指标正常出院。实验实验 室检查变检查变 化HGB 8 g/L 6.5g/LHCT 24 % 30%PLT 111109/L 112109/LFIB 2.3 2.3PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12病例中 存在哪些问题?讨论问题讨论问题针对高危因素，有无恰当的预防措施（人、机、物 、法）启用评分表预测产后出血了吗？。产程观察和落实上报制度吗？处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？如何准确评估出血量？如何进行

8、液体管理？输血及输注其他血制品的管理 ？护理记录能体现观察内容和指标？难点分析：DIC的早期识别（DIC前期）和预防回顾顾病例 多孕多产史 妊娠期高血压疾病，未定期产检 过期妊娠 巨大儿 精神因素 产后出血病史回顾顾病例产产前综综合评评估有什么问题问题 ？预测预测 到位？产科因素：轻度子痫前期子宫因素：产次过多全身因素：妊娠合并中度贫血产前未定期产检不良生育史：产后出血史本案例未进行产后出血的风险评估心理关注不够未及时进行产程干预乙型病毒携带者个案原因分析预测产预测产 后出血评评分表项目分分分分妊娠高血压疾病无轻重先兆子痫子宫腔操作史无1-2次3次-宫高（cm)10010012-18-分娩方式

9、顺产阴道手术产剖宫产-第三产程时间10分11-1516-2020总分分，表示出血机会增多；分，提示预测阳性产产后出血的预预防 对产妇进行产后出血的风险评估 重视产程处理 加强心理护理 提前开放静脉,使用16一18号留置针 备血 准备好催产素、沙袋.宫颈钳等 重视催产素的正确使用 规范的按摩子宫 有效的吸吮回顾顾病例产程中有什么问题？回顾顾病例 处理流程中有什么问题？回顾顾病例胎盘盘完整分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产检查软产 道，宫宫 颈颈有无裂伤伤？没有汇报汇报 和记录记录 。当时时的血常规应该规应该 在汇报汇报 和记录记录E:市护理学会产后出血抢救流程.doc产时预备产时预备预警方案：

10、产后出血评分5分，出血机会增加，分者 阳性预报率100%提前开放静脉通道，并用Y型16一18G留置针，必 要时备血分娩时护理组长、医生必须到场监产准备产后出血各方面的准备（人员、药品及其 它物品）产产后出血的病因即“4T”记忆Tone张力70% (子宫收缩）Trauma损伤20% （损伤）Tissue组织10% （胎盘）Thrombin凝血酶1%（血液系统）第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤， 肿瘤年青化。宫缩宫缩 乏力产产后出血的特征出血发生在胎盘娩出后。出血量多、色暗红、出血呈间隙性。加强子宫收缩后，出血可缓解。触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。其它出血因素相继排除。如

11、何准确评评估出血量累积失血量 SI=脉率/收缩压 正常值=0.5 SI1.0 失血约2030%(5001500ml)SI1.0 失血约3050%(15002500ml)SI=2.0 失血约5070%(25003500ml) HB的测量:下降1GHB,失血量约400500ml RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3G,即失血量约为13001500 ml。继续失血量容积法、称重法、面积法计量出血。血容量补补足的标标准两个“100”，两个“30”收缩压100 mmHg 心率100/min尿量30ml/h 红细胞压积30皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。应应用子宫宫收缩药缩药 物l子宫平滑肌

12、兴奋药物 （常用）l缩宫素受体激动剂（使用）l前列腺素（常用）lCa+（少用）产产后催产产素使用要点l催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因 为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和 低血压l一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素l产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h 的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防 止宫缩乏力l坚持早吸吮促进子宫收缩l24h内用量不超过80u E:市护理学会用药指南.doc用药指南.doc宫颈钳夹术宫颈钳夹术 的方法及注意事项项术前应排空膀胱 ；使用无齿卵园钳34把按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行；宫颈上下唇一起均匀钳夹

13、（45公分长） ；钳夹时间（3045分钟）；4-6小时。松钳时间为钳夹1530分钟后间隙一把一把松钳；回顾顾病例 护理措施中有什么问题？护护理措施呼救组织抢救团队，建立有效的生命支持A：通道（气道与输液通道）B：管好呼吸C：管好循环D：药物使用E：有效的子宫按摩F：评价效果管好呼吸鼻吸氧： 吸入的氧浓度为3035氧分压为220250mmHg面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100 的纯氧 氧分压为760 mmHg管理好循环环建立有效的静脉通道以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道， 必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管 保证液体迅速灌注，提高抢救成功率 补液速度及补液量: 一般最

14、初20min输1000ml，第 一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整选好补液种类: 扩容治疗时常用液体包括晶体液 、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充 细胞外液；胶体液主要补充血管内容量 按摩子宫宫收缩缩的方法助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余 4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一 手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压 子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态 为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效 。 护护理监护监护 的要点基本生命体征监测：监测神志、面色、口唇，体温、血压

15、、脉搏、呼 吸，甲床，尿量、评估出血量及出血速度制定护理措施 .护护理监护监护 的要点 测压 血压与休克指数：临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指 数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为 严重休克。中心静脉压（CVP）：CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV100次/分或不能触及；l四肢湿冷（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现 花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；l收缩压80mmHg-注意子痫前期特殊性l脉压20mmHgl原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上DIC的早期识别识别流血多且血液不凝者，考虑可能有凝血功能障碍。试管法监测凝血时间。试验室检查凝血功能异常。病例中 存在哪些问题?母亲的并发症产产后出血对对母亲亲的影响贫血失血性休克DIC席汉综合征做好产妇产妇 与家属沟通入院时进行相关的风险告知；操作过程中做好解释，取得产妇的配全；抢救完毕由医生再作详细解释；产后做好产妇与家属的沟通桥梁，并进行相关的健 康教育及康复指导。经验总结经验总结l助产士在接诊孕产妇时均需重视综合评估，启用评 估表进行预测产后出血；l采取积极有效的措施预防产后出血；l定期