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1、常见脑血管病的诊断和治疗吉林大学第一医院赵节绪n脑血管病的病因、发生机制、病变性质、病理类型、临床 表现等复杂多样，辅助检查和治疗方法较多，而其结果及 评价不一，有的差异较大，甚至因处理不当造成不良后果 。结合当今国内外研究的现状，对常见几类脑血管病的诊 治提出应普遍重视的原则及日常医疗中可采用的措施。特 别在急性期正确的判断和针对性强的治疗是十分重要的。 应重视临床病理类型（病变的部位、范围等）及病期（主 要是时间窗），以制定符合客观实际的综合治疗方案。短暂性脑缺血发作（TIA）n短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack,TIA）是由颅内血管 病变引起的一过性或短
2、暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状 一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功 能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。nTIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流 动力学变化等多种因素致成的临床综合征。nTIA 的发病机制主要有：1、微栓子学说；2、在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧枝循环维 持的脑区发生一过性缺血； 3、血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白含量增高也与TIA的发病 有关； 4、无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也 可引发TIA。一、诊断n（一）临床特点1、年龄、
3、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。2、TIA的临床特征：a、发病突然；b、局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；c、持续时间短暂 ，一般1015分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；d、恢复完全，不遗留神经功能缺损 体征；e、多有反复发作的病史。3、TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。n颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性 黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一 侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。n椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发
4、作、共济失调、 异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤 立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩 晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、 嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。n（二）辅助检查n辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可 改善的危险因素以及判断预后。n1、头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临 床并不主张常规应用MRI进行筛查。n2、超声检查A、颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可
5、显示动脉硬化斑 块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动 脉阻塞。B、经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅 内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环 的状况。C、经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心 房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未 闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥 样硬化等多种心源性栓子来源。n3、脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估 颅内外动脉血管病变最
6、准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格 较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。（2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）： 是无创性血管成像新技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽，且可导 致对动脉狭窄程度的判断过度。n4、其他检查对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉 血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血 红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间 等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常
7、 需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作 ，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉 血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等。二、治疗nTIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。n（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）n（二）药物治疗 n1、抗血小板聚集药物n 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤 其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量 能有效减少卒中再发。 双嘧达莫（DPA）：环核甘酸磷
8、酸二酯酶抑制剂，DPA缓解剂联合应用小剂量 ASA可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂 的复合制剂作为首先推荐应用的药物。 噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制 二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症 ，应引起注意。 氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为 少，常用剂量为75mg/d。其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用， 但目前尚缺乏大规模临床试验证实。建议：n大多数患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为mg/d。n也可使用小剂量阿
9、司匹林（25mg）加潘生丁缓解剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊）， 2次/d。（在无此复合制剂时，可用阿司匹林50mg，每日1次，潘生丁200mg，每日2次）。n有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。n如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。 n频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。n2、抗凝药物 抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎一基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗 。建议：n抗凝治疗不作为常规治疗。 n对于伴发房颤和冠心病的TI
10、A患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。n患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。n、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴 曲酶或降纤酶治疗。n（三）的外科治疗脑梗死n脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死 或软化。血管壁病变，血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因 。脑梗死发病率为110/10万人口，约占全脑部脑卒中的60%80%。脑梗死 的诊治重在根据发病时间，临床表现，病因及病理进行分型分期，综合全身 状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极，合理的治疗措施尤 为
11、重要。n一、诊断n（一）一般性诊断n1、临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可 有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 ，如偏瘫，偏身感觉障碍，失语，共济失调等，部分可有头痛，呕吐，昏迷等全 脑症状。 n2、辅助检查n血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。n影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无 出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血 液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出
12、血的危险程度。头颅计算机断层扫描（）头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感， 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病6小时内），CT可以发现一些轻微的改变；大脑中动脉高密度征；皮质 边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经 足够使用。若进行CT血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像 。头颅磁共振（）标准的序列（、和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成 像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死 灶。早期梗死的诊断敏感性
13、达到88%-100%，特异性达到95%-100%。 灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。n经颅多普勒超声（TCD）n对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立 程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测，对预后判断 有参考意义。n血管影响n虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是 对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影（ DSA）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断 治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。n磁共振血管成像（MRA
14、）、CT血管成像（CTA）等是无 创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。n其他n正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射 计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于 研究。n临床分型（OCSP分型）nOCSP临床分型标准1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完 全大脑中动脉（MCA）综合症的表现：大脑较高级神 经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障 碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢 ）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主 干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。n2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个
15、， 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限 ，提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引 起的中、小梗死。n3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎一基 动脉综合症：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障 碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍， 无长束征或视野缺损等。为椎一基动脉及分支闭塞引起的 大小不等的脑干、小脑梗死。n4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔系综合症。如纯运动 性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙 -构音不良综合症等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变 引起的小腔隙灶。二、治疗n脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、
16、发病机 制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实 施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治 疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿 降颅内压等措施。通常按病程可分为急性期（1-2周）， 恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是 急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善 循环；大、中梗死应积极抗脑水肿将颅压，防止脑氙形成 。在1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常 范围）。血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg.妊娠。不合作。n（3）溶栓药物治疗方法尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静 滴30min。rtA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%（ 1min）,其余剂量连续静滴，60min滴完。n（4）溶栓治疗时的注意事项将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过
