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1、来自资料搜索网( 海量资料下载信息中心技能岗位安全培训教材（法律法规部分）来自资料搜索网( 海量资料下载企管部刘正良2009 年 7 月来自资料搜索网( 海量资料下载目 录杨村煤矿“风井变电所触电事故调查分析报告 .风机烧毁事故调查分析报告 .全生产方针的含义及意义 .全生产法律法规 .本职业道德要求 .息中心员工应当具备的职业道德 .息中心员工安全生产岗位职责 . 海量资料下载信息中心安全法律法规兖矿集团有限公司杨村煤矿“风井变电所触电事故调查分析报告（2008 年 5 月 4 日）2008 年 4 月 23 日 10 时 10 分，杨村煤矿机电工区在北风井变电所供电系统改造施工时，因职工违
2、章打开并误入规程措施规定严禁打开的开关柜，造成1 人触电死亡。死者概况：孙厚忠，1963 年 4 月 18 日出生，1982 年 7 月参加工作，杨村煤矿机电工区矿井维修电工，电气维修班班长，高级技师，两届集团公司优秀技能人才。为及时查明事故原因，深刻吸取事故教训，集团公司迅速成立由安监局、机电部等部门有关人员组成的事故调查组，对事故进行内部调查分析。经过现场勘查、取证，询问有关人员，查阅核实有关技术、管理资料，查明了事故的经过、性质及原因，认定该事故为责任事故，并对事故相关责任人提出处理建议。一、项目概况及实施过程杨村煤矿南、北风井变电所是保障矿井通风系统安全的要害场所，是矿井“四大运转”系
3、统之一，属一级负荷变电所。两变电所原高压开关柜为 开关，均由济宁开关厂生产，南风井变电所配置 7 台，为 95 年 3 月产品；北风井变电所配置 6 台，为 90 年 9 月产品。开关柜使用年限较长，部分元器件老化，少油断路器为淘汰产品，不能满足安全运行要求，且已达到报废年限。矿于 2006 年底决定更换上述设备，选用与原设备性能基本相同的新型开关 13 台，询价每台 元，计划资金 元，经公司审查批准列入 2007 年维简计划。在公司下达正式计划后，杨村煤矿于 2007 年 6 月 2 日组织设备购置选型技术论证，所选开关柜为新 。因该产品为内部保护 A 类产品，故直接选用东方机电公司为供货厂
4、家。双方商定于 2007 年 7 月在杨村煤矿签订技术协议书，由杨村煤矿提供原变电所供电草图。在技术洽谈期间，经双方到拟改造来自资料搜索网( 海量资料下载信息中心安全法律法规的北风井低压变电所现场测量，因空间尺寸不能满足原方案要求，由杨村煤矿在东方机电公司所推荐的几种开关柜型中，综合考虑安装空间和计划资金，选定了与计划型号不同的井下用 用一般型开关柜，调整为南风井 6 台，北风井 5 台，配置数量比原设计各减少 1 台。2007 年 9 月 19 日，由东方机电公司依据双方商定意见，绘制了高压开关系统图，经矿签字确认，并签订技术协议书。东方机电公司依据技术协议书，进行开关柜产品二次接线图设计，
5、并于 10 月 16 日经矿签字确认。2007 年 10 月 23 日，物资部和东方机电公司按规定程序签订了产品买卖合同 。2008 年 2 月，东方机电公司按产品规格要求进行检验后，送货到矿。杨村煤矿供应科组织机电科、计划科、机电工区进行到货验收。未办理验收手续（为报计划完成，于 2007 年 12 月提交出库验收单） 。杨村煤矿将南北风井开关柜更换作为一项工程，列入矿 3 月份井下辅助（单项）工程作业计划表，计划 3 月 8 日施工，以杨村煤矿 2 月份工作总结和 3 月份工作安排附表形式印发矿属各单位。项目由机电工区负责施工，机电科负责安装过程中质量监督、把关。南风井变电所改造于 3 月
6、 30 日完成。北风井变电所改造计划顺延至 4 月份，作为重点检修项目列入 4 月份矿井月度停产检修计划，计划 2008 年 4 月 26施工，并正式上报机电部。北风井开关柜更换实际自 4 月 15 日开始施工，17 日 5 台开关柜就位。布置方式为：自南向北按 1#顺序单面排列，其中，1#、2#柜为 路，4#、5#柜为 I 回路，3#柜为联络柜。22 日 11 时进行 路由老系统切换接入新系统，并投入运行。23 日上午进行 I 回路安装切换工作，作业期间北风井为单回路供电。二、事故经过4 月 23 日大班，机电工区区长赵广党主持召开班前会，安排班长孙厚忠等 5 人进行北风井变电所 I 回路的
7、系统切换工作，并强调认真执行停送电制度，落实好“两票三制”制度，严格按安全技术措施和本工种操作规程施工。按照措施规定，机电工区副区长赵民为项目负责人，孙厚忠为现场安全监护人，副班长李良恒为现场施工负责人，机电科负责现场业务指导并进行电气试验，作业时间为大班。来自资料搜索网( 海量资料下载信息中心安全法律法规在 23 日实际施工过程中，机电工区区长赵广党安排该项目负责人、副区长赵民下井跟班，由赵广党临时代替赵民到北风井变电所施工现场跟班。8 时 50 分，因迎接“三防”检查，赵广党在现场对孙厚忠、李良恒强调施工电安全后，9 时离开现场。机电科也因迎接检查，未安排专人到施工现场进行业务指导。赵广党
8、离开后，孙厚忠等 5 人继续施工。现场施工负责人李良恒按照工作票要求对原 I 回路高压柜电缆进行拆除，经机电科进行电缆电气试验合格后，在 5#高压柜组织压接 I 回路负荷电缆，李良恒在 5#高压柜内作业，孙新民、陈金川、李伟斌 3 人在 5#高压柜后作业，孙厚忠负责现场安全监护。10 时 10 分，在 5#高压柜作业的李良恒等 4 人听到临近的开关柜前面发出响声，随即前往检查，发现孙厚忠倒在正常作业区外的 3#高压柜内，路跳闸，北风井停电、风机停车。李良恒等人立即将孙厚忠拖出高压柜就地实施抢救，并向矿调度室汇报，同时恢复 路供电，开启风机，并将孙厚忠送矿医院抢救。孙厚忠经抢救无效死亡。事故发生
9、后，矿及煤业公司、集团公司有关领导，安监局、机电部等部门有关人员迅速赶到事故现场指挥应急处理，并及时向济宁市安监局报告事故有关情况。三、事故性质经调查认定，该事故为地面机电责任事故。四、事故原因1现场安全监护人未履行现场安全监护职责，违章进入带电区域并打开带电的 3#联络柜，误入带电间隔导致触电死亡，是造成事故的直接原因。施工措施第 17 条规定， “更换回路电源时，严禁打开 1#、2#、3#高压开关柜前后柜门（带回路电源） ”。 2没有执行工作票安全措施，未在带电开关与非带电开关之间设置遮栏和警示，导致现场安全防护设施缺失，致使不能有效阻止现场人员误入带电区域，是造成事故的主要原因。来自资料
10、搜索网( 海量资料下载信息中心安全法律法规变电所第一种工作票依据电业安全工作规程第 84 条、85 条、86 条规定，明确要求“在 3#、4#开关柜之间装设遮栏，在 4#开关柜刀闸手柄上悬挂有人工作，禁止合闸 、 已接地标示牌” 。但现场没有按要求设置遮栏和悬挂相应警示牌，而且错误地在有电的 3#联络柜悬挂“已停电”标示牌。3在不符合送电切换规定的情况下违规送电，致使回路安全防护性能达不到规定要求，现场在无安全保障的情况下继续违章作业，是造成事故的又一主要原因。送电前未对开关柜各种安全防护功能进行检查，不能实现有效安全防护；开关柜后封板部分未安装，开关柜前未铺设绝缘板，变电所正式运行基础设施不
11、符合规定要求。调查中了解到，在 22 日回路已送电的情况下，开关柜门仍处于敞开状态，致使回路违章运行。4改造方案存有严重缺陷，开关柜选型不合理，致使源头留下固有隐患，是造成事故的另一主要原因。方案制定因陋就简，没有考虑保证安全运行的需要，利用原空间尺寸狭小的低压配电室，选用安全可靠性差的一次接线系统方案，缺少 1 台隔离刀闸柜，改变了原设计方案和原设备型号；对厂家提供的开关柜系统图和二次接线设计图审查把关不严，对存在的技术缺陷未提出任何异议，草率签字确认，致使 3#联络柜隔离开关下刀口始终处于带电状态。变电所开关柜操作通道安全距离达不到规程要求（规定不小于 ，实际只有 ） 。开关柜选型不合理，
12、选择了用于井下、防护功能较低、目前矿区已淘汰使用的开关柜。5联络柜产品设计有漏项，产品质量管理有漏洞，致使联络柜带电显示和闭锁装置缺失，属不符合国家标准规定产品，达不到“五防”功能之一的“防止人员误入带电间隔”规定，也是造成事故的主要原因。东方机电公司在进行 3#联络柜二次接线图设计时，没有考虑设置防止带电误入的 户内高压带电显示装置显示器及闭锁装置，技术审查把关不严，造成安全防护设计漏项。不符合 0060压配电装置设计规范第 关于“室内配电装置应设置防止误入带电间隔的闭锁装置”的要求。产品质量管理存有漏洞。本应由生产技术部门签订的技术协议书，实际由来自资料搜索网( 海量资料下载信息中心安全法
13、律法规不具备相关技术资质的销售员签订，预算员审核，销售部长审批，致使系统缺陷不能及时发现。同时，产品出厂验收把关不严，尽管产品都按图纸要求检验并出具检验报告和产品合格证，但经现场 2 次带电开门试验发现，3#联络柜不能实现防带电误入的功能，2#、4#开关柜虽然设置了闭锁装置，但在进线电缆头带电状态下仍能打开前门，达不到设计要求。全培训不全面，致使对现场可能引发的危险因素认识不到，不能达到有效自保互保能力，是造成事故的重要原因。变电所值班人员上岗前未经相关安全操作培训，不掌握新设备操作要领和安全注意事项；施工人员不清楚电业安全工作规程相关内容，达不到岗位应知应会要求，致使现场违章作业现象突出。7现场安全制度措施执行不严格，安全责任不落实，安全管理混乱，是造成事故的又一重要原因。（1）变电所第一种工作票制度执行不严格。工作票执行人在未实施工作票内容的情况下，在工作票、操作票上签字；现场施工负责人未对工作票
