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1、北京市海淀区妇幼保健院 李凤秋 2015.08.291970年至2007年美国剖宫产率由5上升至312010年报告亚洲个国家平均剖宫产率27.中国46.2初次剖宫产手术指征中，难产约占37产程图历史1954年Friedman500例美国初产妇产程时限特征将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记阐明了健康初产妇产程时限Friedman产程曲线FriedmanEAThe graphic analysis of laborAm J Obstet Gynecol，1954，68：15681575 Friedman EA Primigravid laber：a graphicostatistical
2、analysisObstet Gyneeol，1955，6：567-589产程图历史1972年Philpott和Castle推荐产程图上增加警戒线和处理 线，以期产程处理标准化从宫口开大 3 cm处后4 h为预期宫口开全的时间，将此 二者连线为警戒线在警戒线后4 h再划一条线与警戒线平行的线作为处理 线。两线之间为警戒区pilpott RH，Castle WMCervicographs in the management of labor in primigravidaeIThe alert line for detecting abnormal laborJ Obstet Gynecol B
3、r Common.1972.79：592-598产程图历史1994年WHO推荐使用的第1版产程图8h的潜伏期警戒线的起点在宫口扩张3 cm处，终点在7 h后的10 cm 处，斜率为 1 cm/h处理线位于警戒线右侧4 h处，并同时记录胎先露下降 和产程干预措施等 World Health Organization Partograph in Management of Labour.World Health Organization maternal health and safe motherhood programmeJLancet,1994， 343: 1399-1404.产程图历史20
4、00 年第2版产程图不再描记潜伏期将活跃期起点定为宫口扩张4 cm处Mathai M, Sanghvi H, Richard J, et al. Managing complication in pregnancy and childbirth:a guide for midwives and doctorsM. New York:World Health Organization, 2000:C60.产程图历史2006年第3版产程图 进一步改进及简化 应用颜色分区 不再标注胎先露下降情况 应用第1版产程图与第3版简易产程图相比，尽管 母婴结局相似，但产程数据更易跨过处理线，产 妇采用剖宫产分
5、娩可能性较大Mathews JE, Rajaratnam A, George A, et al. Comparison of two World Health rganization partographsJ. Int J Gynaecol Ob stet,2007,96 (2):147-150.产程图历史2009 年 WHO 称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常规管理工具应用传统产程时限潜伏期平均最长时限Friedman8.620.61972年王淑雯4.338.832000年凌罗达3.308.06教科书48传统产程时限活跃期平均最长时限Friedman4.911.71978年王淑雯4.33
6、8.832000年凌罗达3.308.06教科书48鼓楼医院荟萃6.5114.533-4cm/1.5h4- 9cm/2.5h9-10cm/0.5h0-3cm/8h潜伏期活跃期宫颈扩张程度先露下降程度Friedman异常产程图准备期异常(潜伏期延长)扩张期异常(活跃期宫颈扩张延缓、活跃期胎先露 下降延缓)盆底期异常(减速期延长、继发性宫颈扩张阻滞、 胎先露下降阻滞、胎先露下降失败)产程过速(宫颈扩张过速、胎先露下降过速)Friedman异常产程图潜伏期延长:初产妇潜伏期20h,或经产妇潜伏期14h活跃期宫颈扩张延缓:初产妇活跃期宫颈扩张最大倾斜阶段 扩张程度3h或经产妇1h继发性宫颈扩张阻滞:活跃
7、期宫颈扩张停止2h以上无进展Friedman异常产程图胎先露下降阻滞:先露下降进入加速期后停止下降1h以 上无进展胎先露下降失败:减速期及第二产程中胎先露不再下降宫颈扩张过速:初产妇宫颈扩张最大倾斜阶段扩张程度 5cm/h或经产妇10cm/h胎先露下降过速:初产妇先露下降加速期下降5cm/h 或经产妇10cm/h传统产程时限局限性Friedman产程曲线应用近70年 社会环境 初产妇年龄普遍增长 营养状况显著改善 新生儿平均出生体质量有所增加 广泛应用的分娩镇痛 对产程起点判断带有较强的主观性 胎儿监护技术的进步 产程处理方式的改变Friedman产程图最近Friedman 在 AJOG 上发
8、表了综述认为一直以来对其产程图存在误读声明其从来没有界定活跃期的起点认为从 3 6 cm 任意位置都可能成为活跃期起点 ，因为产程的个体差异非常显著。传统产程时限局限性2012 年一篇系统评价在使用和不使用产程图的分娩中，剖宫产率、阴道助产率、新生儿 Apgar 评分等指标差异无统计学意义Lavender T，Hart A，Smyth M Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at termJ Cochrane Database Syst ev，2012 ，15( 8) : CD005461新产程
9、图2010 年，Zhang 等 多中心、大样本 初产妇和经产妇产程时限 19 家医院228668例共纳入了62415 例 足月头位单胎 自然临产 阴道分娩 新生儿结局良好Zhang J，Helain JL，Roaald B，et a1Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes， obstet Gynecol 2010116：1281-1287新产程图特点平均分娩曲线并没有出现潜伏期、活跃期及潜伏 期进入活跃期的典型模式平均产程曲线表现为平滑缓慢地逐渐上升尤其是初产妇，其分娩曲线相对最长、最平缓
10、新产程图特点经产妇大多数在宫口扩张6 cm后出现扩张加速而许多初产妇并未明显呈现这一拐点活跃期宫口急剧扩张的起始点也常常在宫口扩张6 cm或更晚新产程图特点Hendricks等的研究一样，没有发现在活跃晚期，即宫口由9 cm扩张至10 cm阶段，出现明显减速期Peisner和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中宫口扩张程度为4、5和6 cm时处于活跃期的累计人数分别占50、74和89Peisner DB，Rosen MGTransition from latent to active laborJObstet Gynecol， 1986，68：448451新产程图无论初产妇还是经产妇，宫口扩张从
11、 4 cm至 5 cm 需耗时 6 小时（第95百分位数）从 5 cm 至 6 cm 需耗时 3 小时（第95百分位数）宫口扩张 6 cm 之后，经产妇的产程进展比初产妇 快很多临床经验证明，宫口扩张的速率并不持续、恒定 ，而Friedman规定在宫口扩张6 cm以前活跃期停滞 的时间阈值为2 h显然过短应该把宫口在4、5和6 cm无明显扩张的时限分别 定为6、3和2 h更能反映分娩的生理过程，可为临床诊断活跃期 停滞提供新的标准新产程图第二产程，初产妇平均只需要 0. 6小时，而 95%的 产妇所需时间不超过 2. 8 小时应用了分娩镇痛后，初产妇平均需要 1. 1 小时， 95%的产妇不超
12、过 3. 6 小时新产程图由于宫口扩张速率的监测记录并非持续进行新产程监测图用阶梯状的第95百分位数线取代世界卫生组 织直线型的处理线记录宫口扩张程度分别以宫口扩张2、3、4和5 cm为起点依据产程进展中产妇宫口扩张等生理机能的变化情况，描 绘出4条阶梯状处理线如果越过相应的处理线进入其右侧区域则可考虑为产程停 滞避免了对活跃期起始点的判断及对活跃期宫口扩张速率的 困惑能更加直观反映产程动态，且具有个体化治疗的灵活性第一产程干预方法及其必要性第一产程自规律宫缩开始至宫口开全潜伏期以宫口缓慢开为特点活跃期以宫口快速开大为特征第一产程:产科学组专家共识初产妇20 h、经产妇14 h定义为潜伏期延长
13、以宫口扩张6 cm作为活跃期的起点标志漆洪波,杨慧霞,段涛.关注和采纳正常产程和产程异常的新标准J.中华妇 产科杂志,2014,49(7): 487-489.妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014） J.中华妇产科杂志,2014, 49(7):486.第一产程:产科学组专家共识当破膜且宫口扩张6 cm后，如宫缩正常，而宫 口停滞扩张4 h可诊断活跃期停滞如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停 滞破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注1218 h，方可 诊断引产失败第一产程:专家共识除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下 宫口扩张及先露下降缓慢但仍然有进展正常情况下，活跃期宫口扩张
14、速度可低至 0. 5 cm/h-耐心不作为剖宫产指征第一产程干预方法：阴道检查阴道检查 替代肛查以往潜伏期每34 h、活跃期每2 h左右新产程图表现潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢 逐渐上升的特征无论是初产妇或经产妇，从4 cm扩张至5 cm需要6 h以上从5cm扩张至6 cm需要3 h以上50以上产妇宫口扩张至56cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h在宫口扩张6 cm前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检的次 数第一产程干预方法：人工破膜足月胎膜早破的发生率约10% 人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一 破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射 性子宫收缩、加速产程的进
15、展 Smyth等在一项人工破膜对产程和分娩结局影响的荟萃 分析第一产程的时限、剖宫产率、母亲的满意度以及新生儿出生后5min Apgar评分7分的比例等方面，人工破膜组与对照组并没有明显差异Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labourJ. Cochrane Database Syst Rev,2013（,6）:CD006167.第一产程干预方法：人工破膜困惑？什么情况下实施人工破膜新的潜伏期延长或活跃期停滞的标准新产程图管理产程时人工破膜可否改善妊娠结局 尚需大型的随机对照研究的循证数据支持第一产程干预方法：调整宫缩缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位 正常，头盆相称 宫缩小于10 min 3次 或强度超过基线不足25 mmHg 或两者都有 同时伴有产程延长或停滞者应当考虑缩宫素加强 宫缩第一产程干预方法：调整宫缩不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极 性可给予强镇静剂，常用的有哌替啶100mg肌内注射在宫缩恢复为协调性之前，禁止应用缩宫素若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可按 协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理第一产程干预方法：调整宫缩子宫收缩过强表现为5次宫缩/10 min，或收 缩
