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1、“胸痛中心”建设:专家共识与实践丁荣晶北京大学人民医院心脏中心“胸痛中心”概念及发展n全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩 St.ANGLE 医院n目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心” 已达5000余家n“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率 ，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效 的诊治“胸痛中心”的诊治优势n“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、 节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满
2、意度有关有关 CPOU CPOU 效力的前瞻性随机对照试验效力的前瞻性随机对照试验 Gomez (JACC 1996) 100 Gomez (JACC 1996) 100 名患者名患者 花费更低花费更低 ( ($898 对比 $1,522) 住院时间更短 (11.9 对比 22.8 小时) Roberts (JAMA 1997) 165名患者名患者 花费更低花费更低($1528对比$2095) 住院时间更短 (33.1 小时对比 44.8 小时) Farkouh (NEJM 1998) 424名患者名患者 临床效力相似、所用资源减少 Goodacre (BMJ 2004) 972名患者名患者
3、住院率降低 (37%对比 54%) 无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善心梗漏诊率降低 (从4% 到 0.4%) ，同时收治入院 的患者更少。 证据 Graff / CHEPER, Popep 6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究 无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素及早意识到心脏病发作 (EHAC)如果 “从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但 “ 从梗死发生到抵达医院” 时间拖延 . . . . . 则结果依然是不理想的 可能是死亡或终 生的充血性心衰胸痛中心通过教育有效降低死亡率n就医延迟是
4、缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因n无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医 延迟的独立预测因素在社区接受CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%各级胸痛中心建设n社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果u三级医院胸痛中心建设u二级医院胸痛中心建设u社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院胸痛中心建立的前期准备1. 学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式2. 成立胸痛中心工作小组3. 在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流
5、程 调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题4. 改善胸痛救治流程并执行一个月5. 胸痛中心工作小组自评6. 确定流程通畅，提交书面申请报告7. “胸痛专家委员会”审核通过8. 医务人员接受培训9. 正式成立胸痛中心我国目前“胸痛中心”建设模式 突出功能性整合 北京大学人民医院 突出电子信息网络建设 广州军总 北京大学人民医院建设中 突出实体和功能整合 河南中医学院第一附属医院 河南胸科医院在建中 履行胸痛中心功能 北京朝阳医院三、急性非创伤性胸痛救治规范流程救治规范流程n 第一步：评估和紧急处理（见流程图1）n 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和
6、院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2n 第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS: l 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 l 吸氧，监测血压 l 建立静脉通路 l 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg l 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流 程操作是否濒死否是 急诊室： l 吸氧 l 心电、血压监护 l 12导联心电图（如无） l 抽血测心肌标志物、血气分析、
7、血常规、肾功、凝血像 l 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否 非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压5分钟或含服NTG 1片无效呼叫EMS 或直接急 诊就诊EMS和急诊室首先处理如下： l备12导联 心电图 和12导联 无线心电传输 系统 l10分钟完成心电图 ，心肌标志物检查 l监测 血压、心率， l吸氧 l建立静脉通路 l嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg l如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓 l对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间 90min, 建议
8、就 近选择 医院是否ST段下移或T波倒置， 持续胸痛，肌钙蛋白 阳性或血流动力学异 常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照 UA/NSTEMI处理患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘 油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能 传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑 STEMI ？ 是是急诊科呼叫术者和导管 室工作人员，一个电话 启动导管室确认已 通知导管室人员到达，在 30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室 （转运的患者）导管室最 后检查或 书写知情 同意书开始 PCI有PCI 指征 吗？是否收入 CCU患者到达急 诊科院前心电 图提示 STEMI？ 急诊
9、科启动治 疗签署进行 导管操作的知 情同意书急诊科与导 管室联系， 准备运送患 者急诊科运 送患者至 导管室患者到达急诊科， 没有院前心电图急诊科在10分钟内完 成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达， 在30分钟内准备完否路径2#确认是 STEMI ？确认已 通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续 ，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛
10、，重复心电图 检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常， 或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出 院前，低危患者出院后72小时内（ 危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或 CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性 出院，提醒患者注意观察症状， 社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危 （危险分层 见附件4）收入院低危Am J Cardiol 2008;102:120124“胸痛中心”建设的意义“我国医疗保健的质量参差不齐而且不够理想. . .” 提高心脏病患者评估与管理的质量绩效已经成为医疗保健事业的当务之急n对管理式医疗理念的实践n开启心源性和非心源性性胸痛设立不同临床路径的大门n提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力n提高心肌梗死早期救治的能力n促进多学科优势整合，合理利用医疗资源
