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1、心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性2 2中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008)2009中国卫生统计年鉴3 3西方心血管疾病死亡近年显著减少BMJ 2009;339:b3513老年人死亡 年龄70-79的所有血管疾病死亡年龄35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整年龄70-79的所有非血管疾病死亡年龄35-69的所有非血管疾病死亡中国仍逐年增加4 4中国冠脉介入治疗例数 vs 心血管疾病死亡率介入治疗大幅上升， 心血管死亡却仍持续增加!中国心血管病报报告2005 中国心血管病报报告2007 中华华医学会心
2、血管病分会介入心脏脏病学组组. 中华华心血管病杂杂志 1998;26(1):25-9.102000250004000060000959121125805 5 综合危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大N Engl J Med 2007;356:2388-98治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT 苏格兰，1975-94IMPACT 新西兰，1982-93IMPACT 英格兰和威尔士，1981- 2000 IMPACT 美国，1980-2000IMPACT 芬兰，1972-92IMPACT 芬兰，1982
3、-976 6心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性7 7 心脑血管疾病高危患者高血压患者糖尿病患者合并三项危险因素以上的患者心血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史低 危10年CVD风险10%5%中 危高 危8 8 高血压本质上是血管性疾病Smooth Muscle Smooth Muscle CellCell平滑肌平滑肌细胞细胞Endothelial Endothelial CelCel内皮细胞内皮细胞l lVCAM-1VCAM-1 MonocyteMonocyte Adhesion AdhesionMCP-1MCP-1 MonocyteMonocyte
4、 Recruitment RecruitmentIL-6IL-6CRPCRPNFNF B B ActivationActivationA-IIA-II高血压9 9 高血压患者其他危险因素发生率高1 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am J Epidemio,2003,138:442.4 Am J Manag Care,2004,10:926高血压不是一种独立的疾病高血压是一种多种因素并存的疾病73%41.9% 37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI30(男)BMI30(女)尿酸增高吸烟血脂异常08040发
5、生率（%）1010 降压效果: 有效降低血压,减少事件收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% Neal B, MacMahon S, Chapman N. Lancet 2000; 355: 195564.1111治疗的高血压患者即使控制血压， 高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.7 0 2
6、4 6 8 10 12 14 16 18 20 22无高血压患者P=0.0001作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变1212 单纯降压的局限在血压控制良好的情况下:高血压病人发生冠心病的危险仍比年龄匹配的正常血 压者高2倍; 高血压病人发生脑中风的危险比年龄匹配的正常血压 者高3倍;1313WHS女性健康研究 45岁以上健康女性高血压人群获益患者 卒中 脑梗死RR(95%CI) P RR(95%CI) P高血压是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58
7、-1.05) 0.10血压(mmHg)140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03N Engl J Med 2005, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs1414 HOT 高血压患者获益事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%0 0.5 1 利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA
8、75mg/d vs.Placebo阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP115 mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP 107mmHgAbsolute BenefitAbsolute RiskNNTNNHAbsolute BenefitAbsolute RiskNNTNNH01230100200SBP 180 mmHgAbsolute BenefitAbsolute RiskNNTNNH事件数/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件数/1000病人年事件数/1000病人年肌酐增高、基线SBP 18
9、0 mmHg、 基线DBP 107mmHg亚组显著获益1616Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.糖尿病是一临床综合症211717聚集的危险因素 促进糖尿病心血管并发症的发生血脂异常高血压高血糖高胰岛素血症促血栓形成因子Joslin 糖尿病学 第14版 2007糖尿病患者发生心血管并发症1818内皮细胞功能受损：由抗凝 致凝红细胞的粘附性增强和变形能力降低凝血功能增强和纤溶系统功能降低血小板功能亢进：糖尿病血小板活化糖尿病的血液呈现高凝状态1919 糖尿病是冠心病的等危症7年心肌梗死发生率 (%)非糖尿病患者 (n=1373)糖尿病患者 (n=105
10、9)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿病； MI=心肌梗死非DM, 非 MI非DM, +MI+DM, 非MI+DM, +MIHaffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339(4):229-34.2020血管再通术使糖尿病患者获益并不理想JAMA. 2005;293:1501-1508CABG围 手术期和 长期存活 率PCI患者 长期存活 率PCI患者 再狭窄与 重复血运 重建需要糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征： p尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干 p血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累 p动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差 p糖尿
11、病患者血管病变缺乏良好的侧支循环 p糖尿病患者多存在冠脉负性血管重构，斑块再狭窄发生率高2121Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35首次致死性 MI 6666P=0.007102030致死性心肌梗死病例数26261010安慰剂组 阿司匹林组首次MI 44P50岁、吸 烟、肥胖、冠心病家 族史血管内皮功能受损血小板活化聚集2525AS:血小板聚集与血栓形成学说血小板活化因子(PAF)增多 血小板黏附和聚集于内膜 释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-, PF4,PAI 进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生 最终形成动脉粥
12、样硬化2626 预防血栓性疾病、降低死亡率 -心脑血管疾病高危患者最重要的治疗目标 任重而道远！2727心脑血管疾病高危患者应用阿司匹林获益大于风险2828 阿司匹林一级预防研究回顾研究发发表时时 间间受试对试对 象受试试者 例数男/ 女 （ %）随访时间访时间 （年）主要结结果BMD1988健康男性医师师5139100/05.8TIA显显著下降50%；总总死亡 率下降10%PHS1989健康男性医师师22071100/05首次心梗下降44%；致死性 心梗下降66%；糖尿病亚组亚组: 首次心梗下降61%TPT1998缺血性心脏脏病高 危人群5499100/06.8缺血性心脏脏病降低20%HOT
13、1998高血压压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗 下降36%PPP2001伴有1项项以上心血 管危险险因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血 管事件降低23%WHS2005健康女性医务务工 作者398760/10010.1首次脑脑梗死下降24%；老年 女性：心梗和脑脑梗死分别别降 低34%和30%；糖尿病亚组亚组 ：脑脑梗死发发生率下降58%2929统计学结果分析统计学结果分析2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析 再次显示出阿司匹林的获益2312非致死性心肌梗死下降23。严重的血管事件下降12。30302009 ATT荟萃分析显示 即使十年心血管
14、风险仅为5.1%的低危患者阿司匹林仍可显著获益ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍3131抗血小板药物均存在消化道出血风险2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut. 2006;55:1731 8.UGIB*的调整后相对危险比非ASA的 NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血3232抑制PGE2合成粘膜供血粘膜供血 粘液合成粘液合成 碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹
15、林缓慢释放阿司匹林的不良反应机理3333氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合氯吡格雷不良反应的机理同时 3434 氯吡格雷消化道不良反应机理氯吡格雷抑制血小板释放vEGF和PDGF 化疗中的vEGF单克隆抗体的应用，其主要并发症是 GI出血 因此，临床上对有溃疡而不能服阿司匹林者投予氯吡 格雷的做法是错误的！3535 阿司匹林导致的胃肠道出血发生率累积发生 率%1000例 患者每 年增加 的致命性胃肠 道出血试 验AS A对 照P 出血例 数ASA (n)对照BD T2.61.660岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病症状 是是是否评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证4747
