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1、重症患者的营养支持重症医学科王存真美国院内营养不良风险发生率Nutrition Review 1996,54:111-121 院内发生营养不良风险的高低？营养不良危险因素数量平均住院时间（天）Nutrition Review 1996,54:111-121营养支持的必要性？早期营养治疗缩短住院时间 Nutrition Review 1996,54:111-121 危重病人能量代谢的特点？免疫炎性介质TNF IL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、 肾上腺素适应性代谢改变营养物异常代谢n葡萄糖代谢的改变：胰高血糖素骨骼肌释放生糖氨基酸肾上腺素皮质醇儿茶酚胺肝糖异生，糖
2、原合成受限糖原分解糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解胰岛素抵抗糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解血糖升高， 葡萄糖利用 降低n蛋白质和氨基酸代谢的变化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者细胞内谷氨酰胺变化？应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡脂肪细胞合成瘦素应激n脂肪代谢的改变食欲降低脂肪摄入减少分解激素释放脂肪分解脂肪酸不务正业，去供能、合成炎性介质必需脂肪酸的缺乏 尤其n-3脂肪酸免疫功能减退；血小板减少；皮损； 神经系统症状；瘢痕形成营养状态如何评定？n体重：很好，但很难实施；n上臂围：很简单实用，但干扰因素很多；n血清蛋白：上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重
3、变化， 但是对急性重症患者并不合适！蛋白功能结果分析白蛋白 （t1/2 20d）结合转运小分子物质 ；胶体渗透压有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低 ；慢性长期营养不良时降低转铁蛋白 （t1/28d）铁结合蛋白对营养摄入不足敏感； 但是受肝功能、体内铁影响 前白蛋白 （t1/2 2d）甲状腺素结合蛋白对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高视黄醇结合蛋 白（t1/212 h）转运VitA，与前白蛋 白结合对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升 高； VitA缺乏时下降n氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25） （尿尿素氮/0.8+4）n间接测热法：代谢车n主观全面评估（SGA）n第一方
4、面：食物摄入情况的全面回顾及其变化n第二方面：胃肠道症状的频率、强度和持续时间n第三方面：体重史n第四方面：体力状况和功能n第五方面：疾病、代谢需求及治疗的影响重症患者能量需求多少？Little nutrition is better than none. Little nutrition is better than none. Too much is lethalToo much is lethal！常量营养素的需求量？n葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal）糖异生意味着蛋白质的消耗 葡萄糖最大氧化速度 应激：不超过4-5mg/kg/h； 糖尿病或接受类固醇激素治疗的患者：从2.54.0m
5、g/kg/h开 始，逐渐增加，约占非蛋白热卡（NPC）的60%70%;胰岛素应用：一箭三雕 防止高血糖发生； 抑制内源性脂解； 抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。n脂肪的供给（1g供能9Kcal） ：推荐量：1.0/kg，总热量15-30 %，静脉输注时速度0.11g/(kgh),2024小时持续缓慢滴注研究证实脂肪供能50%时影响机体免疫功能监测： 血浆脂肪廓清试验血清甘油三脂水平n氨基酸的供给（1g供能4Kcal） ：氨基酸的供给量：1.21.5g/（kgd），占总热 量1520%，并根据需要进行调整；老年人摄入量1.5g/（kgd），发生氮质血症 风险更高；BUN 100m
6、g/dl应减少蛋白摄入量总结表：危重患者的常量营养素需求常量营养素 最小需求最大需求占总热量的百分比葡萄糖100-150g/d45/kg/h3070%蛋白质1g/kgd2g/kgd1520%脂肪总热量2-4%1g/kgd1530%三合一肠外营养液如何配置？示例：一50岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持身高170cm，体重72kg，除常规治疗液外，仅有1900ml静脉液体空间，除 去解质、维生素、微量元素等，剩余1800ml常量营养素液体空间营养需求估算：热量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白质：1.5g/kg=108g/d配置步骤：1.20%热量由脂肪
7、提供：360Kcal脂肪热量=200ml20%脂肪乳2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml 11.4%氨基酸3.葡萄糖供能=1800-360-1084=1008Kcal295g，葡萄糖液体空间 750ml,295g葡萄糖=550ml 50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖 最终：1900ml肠外营养液由200ml20%脂肪乳、 950ml 11.4%氨基酸、 550ml 50%葡 萄糖+200ml10%葡萄糖以及100ml电解质、维生素和微量元素何时给予营养支持？黎介寿院士在内环境紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持， 无异于火上浇油微量营养素在危重病治疗中有何作用？既往研究已经明确 证
8、实，给予微量营 养素能够改善重症 患者的病情！ 给予时间：应从急性病程早期开始 补充途径：静脉途径唯一可靠 计量选择：没有定论，但有安全剂量 ，见下表 监测：目前还没有可靠地实验室指标表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量微量营养素RDA 重症患者补充（每日）VitA1mg PN：3.5mg；EN：8.6mgVitC7590mg500 3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40 1000mgVitK150ug铁10-15mg硒50-100ug100 400ug锌15mg10 30mgRDA：每日膳食供给量；EN：肠内营养；PN：肠外营养益生元（纤维）和益生菌在重症中的作用如何？n尽可
9、能补充多种纤维素（水 果、蔬菜及其他 如抗性淀粉 、果胶），尽量达到2030g ；n益生菌除导致腹胀外，无其 他不良反应，可以安全使用充分补充益生元（纤 维）和益生菌能够使 危重患者受益！免疫营养在危重症中的作用？l谷氨酰胺 lN-3脂肪乳 l精氨酸 l饮食核苷酸肠内营养与肠外营养实施的原则？If the gut works, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patients can be saved.nEN开始目标速率1015ml/h，72h内应达到目 标摄入热量【2530kc
10、al/(kgd)的80%】， 如不能达标，则营养差额由TPN补充；n应切记实施肠内营养要有耐心；实施肠内营养的途径有哪些？n鼻胃管n鼻空肠营养：n经皮胃造瘘肠内营养面临的问题有哪些？n误吸：文献表明接收 鼻饲管营养吸入性肺 炎发生率为536%。保持半卧位，头抬高角度3045， 有股静脉的可为30 良好的口腔护理尽量少用镇痛剂 确认管道放置位置正确 临床评估胃肠道耐受性l异常潴留l慢胀/不适l呕吐l残留量过大 及早拔除经鼻或经口营养管表 减低吸入性肺炎风险的措施表 无肠鸣音时胃肠道功能评估的建议指南n肠鸣音：肠鸣音恢复并不是 EN开始的必要条件 。是否需要胃肠减压，如需要，应根据临 床检查胃肠减
11、压是否有意义？根据是否 需要以下措施评价其严重程度l低恒压引流 或l腔内引流 或l每46h检查胃残留量 腹部检查：腹硬、腹胀、肌紧张？是否胃胀、恶心呕吐？ 是否排气、排便？鉴别诊断是什么？腹部疾患是否重要？ 如果允许，可以试验性给予EN，速度10 20ml/h，并且观察是否有上述症状n恶心与呕吐： 影响EN，但原因常 可被找到并进行针对 性治疗表 EN患者解决恶心与呕吐的建议n注意所用药物：是否有药物作用？ 是否能换用其他药物？n使用适当的促胃肠动力药n使用高热量浓度配方以减少输入总 量n严格控制血糖低于200mg/L，避免 高血糖引起的胃瘫n考虑阿片类镇痛剂替代药物n使用质子泵抑制剂，以减少
12、内源性 胃分泌液n经幽门置放营养管n腹泻：管饲患者发生率2 68%；正常输注速度和配方 组成与腹泻（短肽或 整蛋白）关系不大；最常见原因：高渗性 药物；抗生素联合应用导致 艰难芽孢梭菌感染是 腹泻重要原因；表 EN患者腹泻的系统处理方法 1.大便量及频率：是否为腹泻 2.回顾药单（是否因获得肠内 途径而从静脉改为口服）l常见导致腹泻的药物有：茶碱制剂 、乳果糖、大便软化剂或缓泻剂 3.检测艰难芽孢梭菌和其他可 能感染的原因 4.试用纤维素l临床研究较少l有益于结肠细胞 一旦排除感染性原因：试用止 泻药物 继续营养支持肠外营养的途径有哪些？n留置中心静脉导管：锁骨下静脉多用nPICC：婴幼儿多用
13、肠外营养的并发症有哪些？n技术性：n感染性：n代谢性重症呼吸患者的营养营养不良对肺脏有何影响？营养不良呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱肺防御机制减退反复肺部感染几率大大增加；带机时间延长；ICU住院时间延长 肺泡表面活性物质减少，肺修复能力降低；呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力肺防御机制减退低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力肺防御机制减退低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力营养不良对COPD预后有何影响？Proc Am Thorac Soc 2008,5:519523, Figure 1. Solid black line = cachexi
14、a; solid gray line =semistarvation; dashed gray line = muscle atrophy; dashed black line = no impairment .Median survival was significantly (P 0.001) less in patients with cachexia (26 months) and muscle atrophy (24 months) than patients with semistarvation (36 months) or no impairment (44 months).
15、There was no significant difference between emistarvation or no impairment for the first 3 years. 营养过度对呼吸患者的影响？n危害一点都不亚于营养不良；n能引起CO2生成增多，加重患肺的工作负荷；COPD患者的营养方面的病理生理改变？n造成COPD患者体重降低的原因为高代谢，而 非继发于呼吸运动的营养消耗；n营养不良COPD患者呼吸中枢通气驱动力、低 氧反应、呼吸肌功能和耐力均下降；n运动细胞群减少，造成COPD伴急性呼吸衰竭 的高死亡率；n体重与死亡率相关：低体重&肥胖怎样进行COPD患者的营养
16、评估？n推荐应用间接热量仪n主观全面评估（SGA）n预计方程计算不准确COPD患者的营养支持总原则？对于存在低氧血症、高碳酸血症和营养不良的患者 ，治疗的目标是纠正营养不良，且不能增加呼吸商 ，并对CO2生成降到最低。COPD患者的营养支持建议n尽早利用肠内途径；n如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能 比例；n研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气 反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显；n给予蛋白质1.52g/kg，占20%总热卡，葡萄 糖50%，脂肪提供30%；n应关注“磷”的问题ALI/ARDS患者的营养支持建议n液体潴留和肺水肿十分常见：限液营养配方（ 2Kcal/ml）；nN-3脂肪酸下调炎症反应，增强免疫系统，需 考虑使用n抗氧化抑制极为严重，应积极补充抗氧化剂；病例分析-一般资料n一重度肥胖女性（身高160cm，体重89kg 体 重指数35.2），61岁，重症社区获
