泌尿系统损伤的特点

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1、第五十三章 泌尿系损伤西南医院全军泌尿外科研究所西南医院全军泌尿外科研究所李李 新新肾损伤、膀胱损 伤和尿道损伤的 诊断 肾损伤保守治疗 指征及方法 尿道损伤手术治 疗原则 本章的重点和难点（3点）泌尿系统损伤的特点泌尿系统损伤的特点1.1.肾、输尿管、膀胱、后尿道解剖位置隐蔽，肾、输尿管、膀胱、后尿道解剖位置隐蔽， 不易受伤。不易受伤。 易被忽视易被忽视 2.2.泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外 渗。渗。 后果严重后果严重须须尽早尽早确定诊断，进行确定诊断，进行合理合理治疗，以免发生严治疗，以免发生严 重后果。重后果。 概 述第一节 肾 损 伤 （

2、Renal trauma)多发伤的一部分、交通事故、剧烈竞技多发伤的一部分、交通事故、剧烈竞技 （一）病因与病理（一）病因与病理1 1开放性损伤开放性损伤 弹片、枪弹、刀伤弹片、枪弹、刀伤2 2闭合性损伤闭合性损伤 直接暴力直接暴力撞击、跌倒撞击、跌倒间接暴力间接暴力对冲伤对冲伤肾脏本身有病变，更易损伤！肾脏本身有病变，更易损伤！概 述(1)(1)肾挫伤：肾挫伤：仅部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜仅部分肾实质，肾包膜及肾盂粘膜 完整。完整。症状较轻，可自愈症状较轻，可自愈。(2)(2)肾部分裂伤：肾部分裂伤：肾实质部分裂伤，有包膜破裂肾实质部分裂伤，有包膜破裂 或肾盂粘膜破裂，或肾盂粘膜破裂，肾血

3、肿、血尿。一般不手术肾血肿、血尿。一般不手术(3)(3)肾全层裂伤：肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，肾包膜及肾肾实质深度裂伤，肾包膜及肾 盂均裂伤，广泛的肾周血肿、血尿、尿外渗。盂均裂伤，广泛的肾周血肿、血尿、尿外渗。均均 需手术治疗需手术治疗（4 4）肾蒂损伤：）肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管的部分或全部肾蒂或肾段血管的部分或全部 撕裂，可引起大出血、休克，常来不及救治。撕裂，可引起大出血、休克，常来不及救治。 少见。见于突然减速或加速运动少见。见于突然减速或加速运动 右肾多见右肾多见病病 理理 分分 类类病病 理理 分分 类类临临 床床 表表 现现1 1、休克休克：创伤出血性休克表现。：创伤出血性休

4、克表现。 2 2、血尿血尿：绝大多数肾脏损伤均有血尿，但：绝大多数肾脏损伤均有血尿，但血血 尿与损伤程度不成比例尿与损伤程度不成比例3 3、疼痛疼痛：腰痛、腹痛、肌紧张等：腰痛、腹痛、肌紧张等4 4、肿块肿块：血液、尿液外渗：血液、尿液外渗5 5、其它其它：发热、尿外渗等：发热、尿外渗等诊诊 断断1.1.伤史和血尿可诊断肾损伤伤史和血尿可诊断肾损伤2.2.化验：尿常规、血常规化验：尿常规、血常规3.3.特殊检查特殊检查（1 1）B B超超（2 2）CTCT：首选首选（3 3）大剂量静脉肾盂造影）大剂量静脉肾盂造影（4 4）肾动脉造影（用得少）肾动脉造影（用得少）诊诊 断断诊诊 断断治治 疗疗一

5、、紧急处理一、紧急处理：抗休克！：抗休克！二、非手术疗法：二、非手术疗法：1. 1. 绝对卧床绝对卧床2 24 4周周（血尿才可消失）（血尿才可消失）2. 2. 严密观察病情严密观察病情（血压、脉搏，肿块范（血压、脉搏，肿块范 围，尿颜色）围，尿颜色）3. 3. 止血、补液、抗炎、镇静等止血、补液、抗炎、镇静等治治 疗疗二、非手术疗法：二、非手术疗法：手术探查手术探查（1 1）并发休克经治疗无好转）并发休克经治疗无好转（2 2）非手术治疗）非手术治疗4848小时，血尿逐渐加重小时，血尿逐渐加重 ， 血红蛋白和血细胞比容继续降低血红蛋白和血细胞比容继续降低（3 3）腰、腹部肿块进一步增大）腰、腹

6、部肿块进一步增大 （4 4）疑有腹腔脏器损伤）疑有腹腔脏器损伤治治 疗疗三、手术疗法三、手术疗法1.1.开放性肾损伤：开放性肾损伤：几乎都需要手术探查几乎都需要手术探查。2.2.闭合性损伤：闭合性损伤：一旦确诊为严重肾裂伤、一旦确诊为严重肾裂伤、 肾碎裂及肾蒂伤，均需尽早探查肾碎裂及肾蒂伤，均需尽早探查。3.3.肾损伤保守治疗无效。肾损伤保守治疗无效。 治治 疗疗手术原则手术原则经腹探查经腹探查控制肾蒂控制肾蒂尽量保肾尽量保肾治治 疗疗治治 疗疗四、并发症处理：四、并发症处理：腹膜后尿性囊肿，肾周脓肿腹膜后尿性囊肿，肾周脓肿 、输尿管狭窄、肾积水、恶性高血压、动静脉瘘、输尿管狭窄、肾积水、恶性

7、高血压、动静脉瘘、 持久性血尿（持久性血尿（常由血、尿外渗引起）常由血、尿外渗引起）第二节 输尿管损伤1.1.多为医源性损伤多为医源性损伤开放性手术、腔内器械、放射性损开放性手术、腔内器械、放射性损伤伤2.2.外伤：外伤：枪伤多见枪伤多见3.3.伤后不易发现伤后不易发现（漏尿或无尿才发现（漏尿或无尿才发现）概 述1.1.血尿血尿2.2.尿外渗尿外渗：腰腹痛或腹膜刺激症腰腹痛或腹膜刺激症状状3.3.尿瘘尿瘘4.4.梗阻：梗阻：腰胀痛、发热等腰胀痛、发热等临 床 表 现1.1.早期诊断十分重要早期诊断十分重要2.2.腹、盆腔手术要警惕输尿腹、盆腔手术要警惕输尿管管3.3.术中美蓝可鉴别术中美蓝可鉴

8、别4.4.B B超、核素等检查超、核素等检查诊断及鉴别诊断1. 1. 尽早修复尽早修复2. 2. 彻底引流彻底引流3. 3. 留置支架留置支架4. 4. 整形手术整形手术治 疗第三节 膀胱损伤 病因病因 1.1.开放性损伤开放性损伤2.2.闭合性损伤闭合性损伤3.3.医源性医源性损伤损伤概 述( (一一) )挫伤：膀胱壁未穿破挫伤：膀胱壁未穿破( (二二) )膀胱破裂：膀胱破裂：腹膜外型腹膜外型 腹膜内型腹膜内型 ( (三三) )膀胱与邻近器官相通膀胱与邻近器官相通膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘病病 理理 分分 类类腹膜外型腹膜外型腹膜内型腹膜内型1.1.休克休克2.2.腹痛腹痛

9、 腹膜外破裂腹膜外破裂（下腹痛）（下腹痛）腹膜内破裂腹膜内破裂（腹膜炎（腹膜炎）3.3.血尿和排尿障碍血尿和排尿障碍：有尿意，但仅能排出少量血尿有尿意，但仅能排出少量血尿。4.4.漏尿漏尿：开放损伤，与直肠或阴道瘘开放损伤，与直肠或阴道瘘临 床 表 现1.1.根据外伤史和临床表现，诊断并不根据外伤史和临床表现，诊断并不困难。困难。2.2.膀胱注水实验膀胱注水实验3.3.膀胱造影膀胱造影（金标准）（金标准）诊 断治 疗1.1. 膀胱挫伤膀胱挫伤对症处理对症处理, ,留置导尿（留置导尿（7 71010天）天）2. 2. 膀胱破裂膀胱破裂手术治疗手术治疗腹膜外破裂腹膜外破裂：修补膀胱，引流尿外渗：修

10、补膀胱，引流尿外渗腹膜内破裂腹膜内破裂：腹膜与膀胱分层修补：腹膜与膀胱分层修补均需要膀胱造瘘第四节 尿道损伤概 述前尿道前尿道 （球部，阴茎部）（球部，阴茎部）后尿道后尿道 （前列腺部、膜部）（前列腺部、膜部）概 述分类：分类：挫伤、裂伤、断裂挫伤、裂伤、断裂一、前尿道损伤一、前尿道损伤受伤机理受伤机理：骑跨伤：骑跨伤1.1.出血出血2.2.疼痛疼痛3.3.排尿困难排尿困难4.4.局部血肿局部血肿5.5.尿外渗尿外渗临临 床床 表表 现现诊 断1.1.病史及体检：病史及体检：通常有骑跨伤史或尿道器械通常有骑跨伤史或尿道器械检查致伤。检查致伤。2.2.导尿导尿：检查尿道的连续、完整性检查尿道的连

11、续、完整性3.3.X X线检查：线检查：尿道造影尿道造影治 疗1.1.尿道挫伤处理：尿道挫伤处理：抗生素，多饮水抗生素，多饮水2.2.尿道裂伤或断裂：尿道裂伤或断裂：留置导尿，能置入尿管则留置导尿，能置入尿管则 留置留置2 23 3周；不能置入则手术治疗，端端吻合周；不能置入则手术治疗，端端吻合 或膀胱造瘘；引流尿外渗或膀胱造瘘；引流尿外渗3.3.预防尿道狭窄：预防尿道狭窄：定期尿道扩张定期尿道扩张4.4.晚期尿道狭窄：晚期尿道狭窄：腔内切开或开放再吻合腔内切开或开放再吻合治 疗二、后尿道损伤致伤原因：致伤原因：骨盆骨折，产生剪切样力骨盆骨折，产生剪切样力1 1、休克、休克2 2、伤后不能排尿

12、，急性尿潴留、伤后不能排尿，急性尿潴留3 3、下腹痛，压痛，肌紧张、下腹痛，压痛，肌紧张4 4、骨盆骨折、骨盆骨折5 5、直肛检查、直肛检查6 6、X X线：骨盆骨折线：骨盆骨折临床表现与诊断临床表现与诊断治 疗原则：原则：先处理危及生命的损伤，待一般情况先处理危及生命的损伤，待一般情况 好转好转 后再处理泌尿系损伤后再处理泌尿系损伤手术方式：手术方式：1 1、耻骨上膀胱造瘘、耻骨上膀胱造瘘2 2、尿道会师术、尿道会师术3 3、急诊后尿道吻合术、急诊后尿道吻合术4 4、晚期尿道狭窄：腔内切开或开放再吻合、晚期尿道狭窄：腔内切开或开放再吻合前尿道损伤、后尿道损伤及膀胱破裂的鉴别诊断腹膜外膀胱破裂

13、 后尿道损伤 前尿道损伤受伤方式 骨盆骨折 骨盆骨折 会阴骑跨伤尿道滴血 无 无 有膀胱情况 空虚 充盈、尿潴留 充盈、尿潴留尿外渗 耻骨后间隙 耻骨后间隙 会阴浅间隙导尿 顺利插入膀胱 于后尿道受阻 于前尿道受阻膀胱注水试验 流出少或多 出入相等或多 出入相等或多直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常前列腺位置 正常 上升 正常膀胱尿道造影 膀胱破口造影剂外渗 断裂处外渗 断裂处外渗例一例一 某男，中年，跌伤后血尿，某男，中年，跌伤后血尿，B B超肾包超肾包膜下血肿膜下血肿1515cmcm，保守治疗第保守治疗第6 6天下床大便，天下床大便，血压下降，休克，经腰入路拟行肾切除，血压下降，休克，经腰

14、入路拟行肾切除，因出血重无法继续手术，行纱布填塞来我因出血重无法继续手术，行纱布填塞来我院，见病人有较严重的贫血、发热，伤口院，见病人有较严重的贫血、发热，伤口仍有渗血，行动脉栓塞，出血止，愈出院仍有渗血，行动脉栓塞，出血止，愈出院。3 3月后复查，患肾无功能。处理有无错误月后复查，患肾无功能。处理有无错误？经验教训？经验教训？复习思考题复习思考题例二例二 某青年患者，横跨马路护栏时不慎摔倒，某青年患者，横跨马路护栏时不慎摔倒，会阴部顶于栏杆，出现尿道滴血，不能自解小会阴部顶于栏杆，出现尿道滴血，不能自解小便，当地医院就诊，诊断尿道球部外伤，予行便，当地医院就诊，诊断尿道球部外伤，予行尿道会师术。术后尿道会师术。术后2 2周拔除尿管，不能自行排尿周拔除尿管，不能自行排尿，行膀胱造瘘术后转入我院治疗。处理有无错，行膀胱造瘘术后转入我院治疗。处理有无错误？经验教训？误？经验教训？复习思考题复习思考题