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1、缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院Maps courtesy of used with permission Strategies to reduce the burden of strokePreventionMinimise acute lesionRehabilitationStrategies to reduce acute lesionStroke UnitsThrombolysisHemostasisHemicraniectomySeveral interventions are proven efficacious, but:What good
2、is that the results from Randomised Controlled Trials are forgotten in the Archives?Stroke UnitsUNDERUSEDThrombolysisAnticoagulation In AFCarotid surgeryUNDERUSEDUNDERUSEDUNDERUSED大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗 血血 小小 板板抗抗 凝凝大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗 血血 小小 板板抗抗 凝凝抗血小板制剂 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞
3、剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得）卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林 RR=+7%(-5+22%)心肌梗死后阿司匹 林 RR=-36%(-15- 51%) NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395EUSI:2003 尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危 险，但确实能降低心肌梗死的危险，推 荐存在一个或多个血管危险因素的个体 使用阿司匹林(I级证据)。 中国专家共识 对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林 作为卒中一级预防手段。 对于已经有明确心肌梗死的病人来讲， 未了预防脑卒中，
4、可以使用阿司匹林。卒中二级预防中的抗血小板药物阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NNT=64JAMA 2002;288:1388-1395建议：非心源性卒中和TIA 对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血 栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗 血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或 者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 （aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 对于有中高度出血并发症危险的病人，建议 使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。 对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。 心源性卒
5、中：二级预防 抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房 纤颤病人预防卒中的作用。 欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA 的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿 司匹林组中相对风险16%，但未达到统 计学意义。 建议：心源性卒中 1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病 人建议长期口服抗凝剂治疗。 2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建 议使用阿司匹林。 International Stroke Strial (IST)ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs2 周终点ASA N=9720No ASA N=9715 缺血复发2.8%*3.9%所有卒中复发3.7%4.
6、6%主要颅内出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%* p= 85)Good Outcome (Survived and mRS 0-2)Good Outcome (Survived and mRS 0-1)IST outcome (Independent)Favours AspirinFavoursFavours NadroparinNadroparin抗凝规范 抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对 亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中 抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发 抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血 栓 磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检
7、出 颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗 血血 小小 板板抗抗 凝凝治疗前治疗后Rt-PA溶栓治疗再灌注的效果 NNT=3.1 每给1000个病人治疗,大约323例病人会 有良好预后再灌注治疗的国际共识 (tPA,3h) 美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟March 03?March 03June 03December 02September 02April 03February 03?February 03April/May 03February 03April 03February 03静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶 栓，剂量为0.9mg/kg，最
8、大剂量90mg 。 不支持使用链激酶和蛇毒。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括 reteplase, urokinase, anistreplase, 和 staphylokinase。使用rtPA病人的特点l诊断引起神经系统缺损的缺血性卒 中 l神经系统征象不会自然消退 l神经系统征象不应轻微、孤立 l治疗严重残障缺损的患者应谨慎 l卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 l开始治疗时，距症状初始3小时 l既往3个月内，无头部创伤和卒中 l既往3个月内，无心梗 l既往21天内，无胃肠道出血和泌尿 道出血 l既往14天内，无重大手术l既往7天内，在非压迫部位，无动 脉穿刺 l既往无颅内出血病史 l血压无升
9、高（收缩压185mmHg 且舒张压110mmHg l体检时，未发现活动性出血和急性 创伤（骨折） l未服用口服抗凝药；或若使用抗凝 剂，INR1.5 l若在既往48小时内接受肝素治疗， aPTT必须在正常范围 l血小板计数100000mm3 l血糖50mg/dL（2.7mmol/L） l癫痫发作后，未遗留神经系统功能 缺损 lCT未显示多脑叶性梗塞（低密度区 域1/3大脑半球） l患者及其家属了解治疗的潜在危险 性和效益静脉rtPA方案l 0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上， 其中10的剂量在1分钟一次性给完 l 收住ICU或卒中单元进行监测 l 神经系统检查评估：rtPA输液期
10、间 q15min ；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr l 若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、 呕吐，暂停输液，急诊CT扫描静脉rtPA方案l 测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到 治疗后24小时 l 若收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，增加血 压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水 平 l 若舒张压105120mmHg或收缩压180230mmHg ，12分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用 药 q1020min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝 洛尔 首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴 。若血压仍未控
11、制，考虑输注硝普钠 l 若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠 0.5mg/kg/min标准再灌注时代(The Reperfusion Era) Since 1995标准再灌注治疗标准再灌注治疗 普通CT指导 3小时内 静脉tPA缺点缺点 狭窄的时间窗 血管开通率大约 50% 极大症状性出血转 换的风险 溶栓率低(1-2%)再灌注时代的划分前标准再灌注时代标准再灌注时代后标准再灌注时代1995年 NINDS试验标准再灌注的管理 SITS-MOST扩大再灌注策略扩大再灌注治疗的策略扩大传统静脉扩大传统静脉tPAtPA的时间窗的时间窗1.使用新型溶栓剂 2.糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂 3.联合药物策略动脉内途径动脉内途径1.动脉内溶栓 2.动静脉联合策略血管内机械治疗血管内机械治疗1.血管内血栓取出 2.闭塞物质的机械破碎 3.增强溶栓 4.药物和血管内机械策略的联 合通过多模式影像策略通过多模式影像策略 扩大时间窗扩大时间窗 1.多模式MRI 2.多模式CTThanks
