医疗质量管理重重点制度培训

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1、医务科 2016年4月一、非计划再次手术管理二、住院时间超过30天病人管理三、缩短平均住院日管理四、病人随访管理创甲标准要求: 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因 分析、反馈、整改和控制体系。()【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制 度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对 手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对 手术医师资格评价、再授权的重要 依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训 。 【B】符合“C”,并职能部门对“非计 划再次手术”有监测、原因分析、反 馈、整改。 【A】符合“B”,并有效控制非计划 再次手术,持续改进有成效。 非计划

2、再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因 导致患者需要进行非计划再次手术。 原因分为: 1、医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并 发症必须施行再次手术; 2、非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重 术后并发症需要进行再次手术。 非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责 再次手术病人的监控,组织非计划再次手术的情况调查、 评估、干预等工作。手术室负责非计划再次手术登记管理 工作。各手术科室负责各自的非计划再次手术上报、质控 评估干预工作。1、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及 手术分级管理制度,非计划再次手术前应做好患者病情 、手术指证及手术分级的全面评估,保证各手术科室实行

3、 非计划再次手术由高级职称医师主刀。2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨 论,必要时请医务科组织专家进行全院会诊,讨论的内容 包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案 、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免 出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务 科。择期手术数前24小时上报医务科,报告的内容包括病 情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方 式、手术医师等),再次手术的原因和目的、再次手术准 备情况(包括术前准备采取的措施,术中及术后可能出现 的问题及

4、处理预案等),由科室主任签字确认;急诊手术 术前电话报告医务科或院值班,术后24小时内以书面形式 再次报告医务科。 4、手术科室在发生非计划再次手术后,应本着客观的 态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发 症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论,以总结 经验、汲取教训,提出整改措施。并认真整改,从而提高 手术质量,减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次 手术的科室在术后五个工作日内,必须非计划再次手术进 行讨论,总结经验教训,提出整改方案,并认真记录在 非计划再次手术上报表上,一周内上交医务科备案。 5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本,记录内容 包括下列项目:患者姓名、

5、住院号、入院诊断、首次手术 情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再 次手术后情况。6、医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况 进行分析、汇总、反馈,结果将列为对科室进行年度考核 的考核指标。1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报,如发 生瞒报和漏报,一经查实,将对科主任和当事人进行相应 处罚。对发生非计划再次手术后,拒不上报,不认真按时 组织讨论、填表者,将给予相关科室全院通报批评,相关 责任人罚款处分。2、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范,责 任到每一位手术医师,把“非计划再次手术”指标作为定 期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计 划再次手术

6、”,月内发生3例以上者,停止手术授权或延 迟半年授权;发生技术事故,则对手术资格降级处理。2015年我院非计划再次手术病人共4例:其中:准分子1例:因制瓣不全需行二次手术。白内障2例:1例因角膜主切口隧道太短, 闭合不良,需行二次手术;1例因前房晶状 体皮质残留,难自行吸收,需行二次手术 。眼底病1例:因患者血糖血压不稳定,导致 视网膜渗血需行二次手术。创甲标准要求:4.5.7.5 对住院时间超过30天的患者进行 管理与评价。【C】 1.对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患 者,作大查房重点,有评价分析 记录。【B】符合“C”,并:职能部

7、门履行 监管职责,有定期监管检查,并 有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”,并根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进 住院管理质量。 1、对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负 责,组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原 因并做好讨论记录。2、对住院时间超过30天的患者(包括转科患者),由诊 治科室负责,在第30天当天填写特殊患者上报表,报 告医务科。3、医务科接到报告后,定期会同相关职能科室、 职能部门及科室进行讨论、评估。4、对住院时间超过30天的患者,医院每季度通报 一次,并纳入绩效考核。2015年我院住院超过30天病人共3例患者朱忠军因复发性视网膜脱离入院,患

8、者意愿在院治疗 等待择期手术;患者赵希贤因右眼前部缺血性视神经病变,玻璃体浑浊, 年龄相关性白内障等疾病入院,治疗效果不佳,经专家会 诊建议转上级医院就诊;患者徐辉因双眼玻璃体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖 尿病视网膜病变、2型糖尿病,给予药物降眼压、营养角 膜治疗。4.5.7.4 对各临床科室出院患者平均住院日 有明确的要求。【C】 1.对各临床科室出院患者平均住院 日有明确的要求。 2.有缩短平均住院日的具体措施。 3.应用“临床路径”控制患者平均住院 日。【B】 符合“C”,并相关管理人员与医师均 知晓缩短平均住院日的要求,并落 实各项措施。【A】 符合“B”,并平均住院日达到控制目 标

9、。为加强医院质量管理,合理利用医疗资源,为患者减轻负 担,特制定本制度。1、将平均住院日、病床周转次数、治愈好转率、开展新 技术、新项目、药品占业务收入的控制比例等指标纳入综 合目标管理。 2、完善入院前检查,认真执行同级医疗机构检查结果互 认制度。 3、提高门诊医师专业技术职务层次,加强门诊力量,提 高门诊诊断符合率。 4、强化院内急会诊制度的落实,使急诊患者直接得到专 科诊治有利于提高抢救效率和缩短住院时间。 5、加强住院流程各环节管理,确保各接点顺畅有序,尽 量避免或减少因退药及医疗费用的操作等而拖延出院时间 、延长住院天数。 6、加强医疗质量管理,严格落实核心制度,积极推行临 床路径和

10、单病种质量控制,明确规定住院患者入院标准、 诊断标准、确诊时间、治疗方案、治愈标准和出院标准, 以缩短患者术前和术后平均住院日,降低住院费用。对发 生变异病例,要定期分析,查找原因采取有效改进措施。 7、及时检查与治疗,医技科室改进排班模式,弹性上班 ,增加检查单元,及时报送检查结果为临床医师诊治赢得 时间。8、合理调配使用医疗、护理人员和手术间、手术设备等 资源,优化操作和治疗流程,原则上择期手术的患者术前 住院日一般不超过 3 天,急症手术确保随时都能进行, 减少患者术前的等待时间。 9、加强慢性病患者和康复患者管理,加强与基层医疗卫 生机构的合作,对慢性患者或术后患者待情况稳定后转至 下

11、级医院或社区医疗机构进行康复治疗。10、加强围手术期患者管理,积极推广微创手术等医疗技 术,制定安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医疗方 案。11、加强院内感染控制,防止和减少院内感染的发生率。12、对住院超过 30 天的患者及时分析、评价,减少长期 住院患者比例。 平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指 标之一,是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。同 时缩短医院平均住院日也是今年等级医院评审的一项重要 内容。现结合我院实际情况,制定缩短平均住院日具体措 施如下: 1.入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊 完成,提高门诊诊断的确诊符合率。 2.规范诊疗行为,积极开

12、展临床路径诊疗模式。3.严格无菌操作,控制医院感染的发生,缩短住院时间。4.在住院诊疗过程中,实施不同阶段的病情评估制,落实 三级医师负责制,保证诊疗的及时性。 5.提高科间会诊质量及效率,严禁出现推诿、推责和以大 量辅助检查代替会诊意见的现象。 6.提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行,避免盲 目性。7.医院要进一步完善信息系统功能,提高信息处理技术 水平,在诊疗过程中尽量通过网络传递信息,确保临床工 作更加科学、高效、准确。职能、后勤管理部门要进一步 优化管理模式与工作流程,确保临床日常诊疗工作高效运转,出现突发事件能反应敏捷、 处理到位。 8.医院制定相关的医疗质量与安全核心制度,组

13、织学习考 核,在工作中监督管理落实,根据落实情况,实施相应的 奖惩制度。 9.开展日间手术及择期手术预约管理等,可以通过医疗流 程优化、合理配备人员及手术设备,充分发挥麻醉复苏室 的作用,延长手术室的开放时间,缩短连台手术衔接时间 和休息日开展择期手术。 10.护理人员要转变服务观念,提高主动服务意识,确保 “以病人为中心”的措施落到实处。医院要加强护士“三 基”培训,提高业务和技术水平,确保护理安全。加强病 情观察和健康教育,保证病人得到高效、优质的护理服务 ,减少医院感染和并发症发生。 11.充分挖掘医技科室内部的潜力,提高辅助诊断的时效 性。医技科室要重视人员配备与人才培养,改善内部运行

14、 机制,合理排班,确保临床科室能够及时预约、检查和领 取报告单。 12.执行院间检验检查互认制度,减少不必要的重复检查 。创甲标准要求: 4.5.6.1 医院对患者的出院指导与随访有明确 的制度与要求。【C】 1.有对出院指导与随访工作管理相关 制度和要求。 2.经治医师、责任护士根据病情对出 院患者提供用药指导等服务,包括在 生活或工作中的注意事项等。 3.建立与完善住院患者出院后的随访 与指导流程,并落实。 【B】符合“C”,并 1.对随访工作落实情况有记录,保证 患者诊疗连续性。 2.职能部门对出院指导及随访工作落 实情况有总结及评价,有改进措施。 【A】符合“B”,并对随访工作有追踪

15、,持续改进有成效。2015年全年出院病人4555人次,随访4118人次,网络部随 机抽查800人,771人满意,满意率达96.4%。未完成回访原因总结如下:1.无法联系患者:病人信息录入不完整,导致无法联系到 患者本人、家属,无法完成回访工作;2.患者拒绝回访,部分患者认为疾病康复,无需回访;3.临床科室工作繁忙,仅仅针对重点患者有选择性的进行 回访;4.未及时回访:部分科室观察周期较长或临床医师对回访 工作不够重视,未及时回访。出院病人反馈问题:1、费用高:检查、用药超出了医保目录范围,致费用不 报销或报销比例低。社会保险、医疗保险等保险制度尚 不够完善,许多费用及贵重药品需要个人自费。2、

16、服务态度差:主要是在旺季时期,工作量增加了,而 护理人员相对不足,护士尽最大努力完成患者日常的治疗 、护理工作,而忽视了与患者之间的感情交流,甚至个别 护理人员对患者态度冷漠、说话生硬。3、诊疗效果不满意:晚期白内障手术需消耗能量大, 术中时间较长,导致角膜水肿,术后恢复相对较慢。患 者的眼底视神经功能不一样,术后效果自然也不一样。原因:1、临床科室工作任务重,出院病人回访100%难以实现;2、回访任务流于形式,难以得到实质性内容;3、医师对重点、疑难病人有效进行回访可以更好的掌握 病人信息,加深对疾病的认识;4、通过回访可以了解病人对我们提出的意见和建议,找 对策、补短板,有效提升医疗质量和服务质量,不能只听 赞扬的话。1、各临床科室均要建立出院病人登记本,内容应包括: 姓名、住院号、性别、年龄、入院诊断、出院诊断、入院 时间、

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