呼吸内镜诊疗操作的外围事项

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1、呼吸内镜围手术期管理洪克付 2017年7月12日星期三 管理目标及说明心境平和 体验良好应激很少 损伤可控舒适操作精准 用时有限安全高效管理方法适应症 禁忌症术前 术中 术后认真选择 合适病人不折不扣安全措施 齐全 严格遵守 操作流程管理所含时间区间检查 意向术前 评估术前 准备手术 操作术后 并发 症窗 口期不仅要评估手术本身问题，还要评估手 术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操 作对患者各方面条件的要求问题风险评估：ASA评分（病情及一般 状态评估）Mallampati评分（困难 气道评估）适应症不明原因的慢 性咳嗽不明原因的咯 血或痰中带血异常的影像学 表现胸部手术前的 检查良恶性气道狭

2、窄的诊治气管支气管瘘 的诊治。活动性咯血严重高血压严重心肺功 能障碍不能纠正的 出血倾向致命性心律 失常主动脉瘤有 破裂危险全身情况极 度虚弱任何操作者 认为不合适 检查的情况禁忌症呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）可弯曲支气管镜硬质气管/支气管 镜内科胸腔镜辅助诊疗器械医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术 前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展 内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无 菌手术条件的内镜诊疗室或手术室配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和 相关器械、耗材配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、 除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和

3、急救药品人员基本要求-医师取得医师执业证书,执业范围为与开展的呼吸 内镜诊疗相适应的临床专业具有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾 病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操 作不少于50例经过呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年 取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上 累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于300例 其中按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不 少于100例经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技 术培训基地系统培训并考核合格技术管理基本要求严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术操作 规范和诊疗指

4、南，严格掌握手术适应证和禁忌证。呼吸内镜诊疗临床应用由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能 力的本院在职医师决定实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术由取得主治医师 以上专业技术职务任职资格3年以上的本院在职医师决定术者由符合本规范要求的医师担任术前应当确定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理 的治疗与管理方案技术管理基本要求实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者 或其法定监护人或授权代理人告知手术 目的、手术风险、术后注意事项、可能 发生的并发症及预防措施等，并签署知 情同意书。加强呼吸内镜诊疗质量管理，建立健全 呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进 行随访、记录。三级呼吸内镜诊疗技术参考目录一、经

5、支气管针吸活检术二、超声支气管镜检查术三、支气管镜电磁导航活检术四、内科胸腔镜检查术五、气管/支气管内球囊扩张术四级呼吸内镜诊疗技术目录一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、 微波等技术）二、经支气管镜冷冻切除术三、气管/支气管内支架植入术四、气管和支气管瘘封堵术五、支气管腔内近距离放射治疗技术六、经支气管镜光动力治疗技术呼吸内镜技术（5+5）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TBLBTBNA超声支气管镜内科胸腔镜治疗技术气道支架高频电刀氩气刀冷冻球囊扩张支气管镜检查前的安全检查 核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室、病历） 询问陪检家属到位及对检查情况是否了解 再次检查

6、血压、心率、血氧等及生命体征 询问检查患者是否有义齿，若有则要取出 再次询问和验证是否进食进水 询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史 可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项 是否做心电图及肺部影像检查并携带 是否做HBV、HIV等检查（目前不常规推荐） 是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大然后才进入检查前准备程序支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份 呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用 AED是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够 气管插管导管型号齐全并备有塑形导丝 喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰 检查口咽通

7、气管及鼻咽通气管 检查静脉通道是否良好 检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（50- 100mmHg) 负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室 静脉输液必须为5%500ml葡萄糖生理盐水（若无特殊要求） 若无特殊要保持较慢滴速（100个）、所占比例、保存、处理水 平有关 细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测 ，如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变如何防范出血？ 术前凝血检查，认真评估 询问服用抗凝剂情况（阿司匹林、氯吡格雷、华法令等 ） 仔细研读胸部CT，必要时行增强CT 高血压及肺动脉高压的控制 尽量在外周而非中央活检 避免在空洞部位活检 不明性质的病变不

8、盲目钳、刷检 术前术中用止血药：静脉和局部 冷生理盐水、Adr、保持抽吸 止血纱布填堵 最好备有封堵球囊 支气管动脉栓塞报道的致死大咯血的原由左主末端血管瘤血管异常增粗左主支气管低分化腺癌介入操作治疗：钳夹活检、针吸穿刺活检 取异物、冷冻、激光治疗、高频电刀治疗、 氩等离子凝固、球囊扩张 发生大咯血的处理经验 第一时间建立人工气道，机械通气 静脉使用垂体后叶素及立止血 患侧卧位 镇静 球囊压迫止血 及时行肺叶切除对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机 械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫 止血，球囊的压力不宜过高，一般为1 2个大气压。需要特别说明的是，对 于可视病损区域来说是机械性压迫止血 ，而对

9、非可视的远端气道出血而言，该 方法实际上是气道的填塞止血。紧急情 况下，该方法是一种快速且有效的止血 方法。病例麻醉前进食指南食物各类禁食时间（小时）清饮料2 母乳4 牛奶和配方奶6 淀粉类固体食物6 脂肪类固体食物8严重创伤、进食时间至受伤时间不足6h；消 化道梗阻；糖尿病（胃轻瘫）；腹膨隆（肥胖、 腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（胃 排空延迟）；误吸高风险患者（如返流性食管炎 患者）总结 不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特 殊情况 不应出现支气管镜已经进入患者体内发现相关检查治疗设 备、耗材、药品没有准备情况 不应出现进行抢救时发现抢救设备及药品找不到或不够用 情况

10、不应出现患者做一次支气管镜检查治疗后就成为呼吸内镜 检查的反面宣传员术中术后注意事项 监测氧饱和度。(B) 吸氧使SaO290，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。 (B) 利多卡因总量8.2mgkg(70kg的患者，2的利多卡因用量29m1)。(B) 行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。B) 经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(B） 部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时 间。(B) 对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。 (B) 应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸

11、 的可能。(C) 对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件 或操作机械设备。(C) 使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者， 当日应有人陪。术后安全管理 离内镜中心标准 完全清醒 定向力恢复 步态稳健 无疼痛、恶心、呕吐等不适 呼吸循环稳定 无并发症 离内镜中心注意事项 术后2小时内有人陪护 有操作性操作或出血史继续 卧床休息不少于2小时 术后2小时内忌饮食 有心肺功能中重度不全者继 续行心电血氧监测2小时 普通患者术后当日不能骑 车、驾车、从事高空作业院感注意事项 安装支气管镜前应洗手，或单独使用手套拿持安装 所有参与辅助操作人员均应洗手

12、或戴一次性手套 重点辅助设备不能交叉重复使用 主要辅助操作人员手套不能接触污染物品及体液 普通支气管镜时应备有足够纸巾以利于口腔分泌物的清理 原则上操作者及助手应穿一次性隔离衣 保证上次检查体液及血液污物应清理干净 主机面板应消毒，操作者不得接触操作按钮，开关由助手 完成由纤支镜检查引起感染的病原体 l 国外资料： 铜绿假单胞菌 结核分枝杆菌 粘质沙雷菌 鸟分枝杆菌和其他肺结核分支 杆菌 SARS、HIV、乙肝病毒、多重 耐药结核杆菌等由于纤支镜的 检查增加了感染的风险。 国内一组监测研究l检出微生物主要为： 铜绿假单胞菌 金葡菌 甲型溶血性链球菌 不动杆菌 奈瑟菌生物膜中细菌生长方式与单个细

13、菌的生长方 式不同，生物膜会阻碍消毒剂和灭菌介质的 穿透，导致灭菌的失败。 生物膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细 菌高1000倍。 生物膜覆盖下的细 菌能逃脱高水平消 毒和灭菌，致使消 毒灭菌失败，引起 交叉感染去除方式： -仔细管腔外力刷洗 -使用去生物膜清洗剂支气管镜检查与咳嗽支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽 咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突（叶分 支处）、上叶及中叶时 避免触及气道壁 局部麻醉 语言麻醉 快速检查 镇咳药（阿片类） 镇静药 在标本有限的情况下的检测的优先度1.分辨是否是恶性肿瘤2.SCLC 还是 NSCLC3.NSCLC的病理亚型4.为预测吉非替尼疗效进行的检 测EGFR突变 Exons 19 and 21 Exons 18 and 20HIGHEST PRIORITYLOWEST PRIORITY检查后 部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段 时间。(B) 对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除 气胸。(B) 应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生 气胸的可能。(C) 对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律 文件或操作机械设备。(C) 使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患 者，当日应有人陪。