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1、受体阻滞剂 在冠心病中的应用北京同仁医院心脏中心王吉云1“Great Advances in Cardiovascular Medicine”药物:Beta Blockers, ACEI, Statins, Thrombolytics冠脉介入治疗:Angioplasty, Stents, Distal Protection Devices 预防:Smoking Cessation, Cardiac Rehab2交感神经激活参与冠心病发生发展和预后的全过程受体阻滞剂抑制交感神经兴奋带来的全面心血管保护受体阻滞剂是治疗冠心病心血管疾病的基石3心脏脏（ 窦窦房结结、房室 结结、心房心室）1、2 增加
2、心率、加快传导传导 速度、增加收缩缩力、传导传导 速 度和心室自律性动动脉、静脉 2扩张扩张 血管骨骼肌 2扩张扩张 血管，增加收缩缩力肝脏脏 2分解和合成糖原胰腺（细细胞） 2分泌胰岛岛素和高血糖素脂肪细细胞 1分解脂肪支气管 2扩张扩张 支气管肾脏肾脏 1分泌肾肾素神经经末梢2促进进去甲基肾肾上腺素的释释放甲状腺2T4T3转转化1和2受体的分布和介导的生理作用交感神经系统4交感神经系统过度激活对心血管的危害心脏电活动不稳定：室性心律失常，包括猝死心率增快 + 心肌收缩力升高：高血压，增加心肌耗氧， 舒张期缩，增加心室壁张力剪切力增加，内皮功能异常：动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂：急性心肌
3、梗死促进血栓形成：急性心肌梗死左室肥厚，舒张功能受影响：加重心脏重构，CHF心肌细胞的坏死和凋亡5-阻滞剂的作用机制 降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高和 RAS 间的相互作用: 降低血压 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常（包括复杂室性心律失常），提高心室颤动阈值 降低猝死心率及血压下降， 降低心脏破裂危险ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 6BETA BLOCKERS7慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南具有内在拟交感活性-阻滞剂心脏保
4、护作用较差更倾向于使用无内在拟交感活性,选择性1-受体阻滞剂8心脏选择性受体阻滞剂-多途径心脏保护作用1受体阻滞剂抑制 SNS与 RAAS其它作用高血压非心脏手术 围手术期拮抗心血管事件链每一个环节 阻断恶性循环慢性心衰急、慢性冠心病心原性猝死 的防治 一线药 物地位 无改变提高生活 质量及生 存率减少心肌缺血 ，降低并发症 ，提高生存率心原性猝死首 选之一，猝死 下降30% 40%降低高危病 人心原性死 亡与心梗发 生率9内 容冠心病的分类及受体阻滞剂的机制 受体阻滞剂的应用：慢性稳定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脉综合征 受体阻滞剂在冠心病应用的要点10冠心病的分类冠心病分为
5、稳定性冠心病和ACS两大类型：前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状 的陈旧性MI后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，以及不稳定型心绞痛11治疗CAD的目标提高生活质量 (改善症状) 减慢CAD进程，逆转CAD进程 降低发病率 降低死亡率12受体阻滞剂有益于各类CAD心肌收缩力、心率和血压：心肌耗氧量减少，延长心脏舒 张期，增加冠脉及其侧支的血供和灌注，减少和缓解日常 活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 缩小梗死面积，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝 死在内的急性期死亡率和各种心血管事件率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即冠心病 的二级预防13慢性稳定性冠
6、心病14循证医学证据受体阻滞剂控制劳力引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐量，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件 受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险15循证医学证据受体阻滞剂资料汇总研究，对有心绞痛病史的亚组所做 的分析表明，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对 照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无MI史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用16美托洛尔有效降低心绞痛发作 Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-11
7、0.121086420稳定型心绞痛美托洛尔缓释片 100mg/天 N=52 P 0.1; NS)总死亡（95% CI）Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1622-32.28循证医学证据 2. MI后的二级预防一些长期的临床试验对3.5万例以上的MI后存活患者随访 表明，受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗 死发生率，从而提高患者生存率达20%25%与安慰剂相比，普萘洛尔、美托洛尔、塞吗洛尔、醋丁洛 尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的 阳性结果29不同类型受体阻滞剂剂，心肌梗死二级预级预 防
8、1 选择性 没有 ISA1 选择性 有ISA非选择性 无ISA非选择性 有ISA受体阻滞剂 无 ISA 受体阻滞剂 有ISA-30-20-10-Yusuf S et al. Progress Cardiovasc. Diseases 1985; 5: 335-371死亡率下降30受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后 死亡风险对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析 表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林 、溶栓药物或ACEI，AMI后的发 病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可 减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次0-5-10-15-20-25长期治
9、疗短期治疗死亡风险-4%-23%82项随机对照研究meta回归分析Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.31循证医学证据 3. 安全性 有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死 的益处显著大于风险，即使在伴2型糖尿病、COPD、严重 外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍患者中也是如此。32临床应用1. 适应证 ST段抬高AMI急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的 所有患者（I类，A级） 静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性 前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未 能缓解的患者（I类，B
10、级） 所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以 便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）33临床应用2. 应用方法（1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持 应用：美托洛尔平片2550mg每日2次，或缓释片50 100mg每日1次；比索洛尔510mg每日1次；阿替洛尔2550mg每日2次；普萘洛尔1080mg每日23次34临床应用2. 应用方法（2）静脉给药：美托洛尔首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），如需要 ，30分钟后可重复一次其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（510分钟）
11、， 必要时以0.0250.15mg/kg/min维持拉贝洛尔510mg静注（35分钟），必要时以1 3mg/min维持 静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持35临床应用3. 注意事项 2007年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS-2研究的结 果，对此前颁布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先强调 了应用受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉 应用受体阻滞剂36受体阻滞剂的禁忌证有HF临床表现（如Killip级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压 110mmHg、心率110次/min等） 、度房室阻滞 对于伴严重的COPD或哮喘
12、、基础心率60次/min的患者, 受体阻滞剂亦须慎用37ST段抬高的MI应用受体阻滞剂的 基本原则对患者有益，也有风险，但显然利大于弊 既积极又慎重积极：无禁忌证的患者均可应用；慎重：主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的 剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；应用前必须评估是否有上述禁忌证 受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从掌握适应证和禁忌证38非ST段抬高的急性冠脉综合征39循证医学证据早期的荟萃分析表明，受体阻滞剂可将进展为MI的风险 降低13%，另一项早期的回顾性研究显示非Q波MI患者接 受受体阻滞剂死亡风险较低40受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的 死亡风险Got
13、tlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 生存概率无受体阻滞剂，非Q波心梗 无受体阻滞剂，Q波心梗 使用受体阻滞剂，非Q波心梗 使用受体阻滞剂，Q波心梗10.80.60.40.200 6 12 18 24 时间（月）41临床应用非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应 及早口服应用(类，B级) 急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二 级预防（类，A级） 急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无 禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级) 受体阻滞剂
14、应用的方法和注意事项参见ST段抬高的MI42受体阻滞剂在冠心病应用 的要点43应用的要点所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用受体 阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用首选1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量 1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min44受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量美托洛尔平片25100mg每日2次，或缓释片50200mg 每日1次； 比索洛尔510 mg每日1次； 阿替洛尔12.550 mg每日2次； 普萘洛尔2080mg每日23次45ST段抬高的MI急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者 口服方法同稳定型冠心病 静脉应用受体阻滞
15、剂适用于较紧急或严重状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者 静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），必 要时30分钟后可重复一次 亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂 末次静脉给药后应以口服制剂维持 非ST段抬高的ACS应用受体阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿46所有冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁 忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，以改善预后47ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者口服方法同稳定型冠心病 静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况如急性前 壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未 能缓解且无禁忌证的患者静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510 分钟），必要时30分钟后可重复一次亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂末次静脉给药后应以口服制剂维持 非ST段抬高的急性冠脉综合征应用受体阻滞剂的适应证 和方
