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1、疟疾临床诊断与鉴别诊断Date1一、原则和标准n（一）诊断原则n根据流行病学史、临床表现以及实 验室检查结果，予以诊断。 Date2（二）诊断依据n1流行病学史 曾于疟疾传播季 节在疟疾流行区住宿、夜间停留 或近二周内有输血史。Date32临床表现n（1）典型的临床表现呈周期性发作， 每天或隔天或隔两天发作一次。发作时 有发冷、发热、出汗等症状。发作多次 后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏 迷等症状。 n（2）具有发冷发热出汗等症状，但热 型和发作周期不规律。Date43假定性治疗 用抗疟药作假定 性治疗，3天内症状得到控制。4实验室检查（1）显微镜检查血涂片查见疟原 虫。其虫种有间日疟原虫、
2、恶性疟原 虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等4种。（2）疟原虫抗原检测阳性（推荐 快速诊断试剂盒方法）。 Date5(三)诊断标准n1. 带虫者 无临床症状，同时符合(二 )4.(1)n2. 疑似病例 应同时符合(二)1.和(二 )2.(2)。n3. 临床诊断病例 具备下列之一者：n(1) 应同时符合(二)1和(二)2（1）；n(2) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)和(二 )3。Date64. 确诊病例 具备下列之一者： n(1) 应同时符合(二)1、(二)2.(1)和(二 )4.(1)；n(2) 应同时符合(二)1、(二)2.(1)和(二 )4.(2)；n(3) 应同时符合(二)1、(二)2
3、.(2)和(二 )4.(1)；n(4) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)和(二 )4.(2)。Date7二、临床诊断n（一）体温在短时间内迅速上升，持续数小时 ，然后急剧下降，继而有不同程度的出汗。每 隔24小时测量体温1次，分析体温曲线，则往 往发现夜间的体温降至正常或在常温以下，此 点十分重要。n（二）多数病例在发烧前有持续时间长短不一 的寒战或畏寒存在。n（三）发作有定时，发热期与无热期交迭出现 ，且有一定规律可循。Date8（四）病人在发作间歇期除疲劳、无力和略有 不适外，一般状态良好。（五）发病多见于中午前后，罕有在夜间发作 者。（六）临床症状一次比一次严重，经若干次发 作后，又
4、渐次减轻，有自愈趋势。（七）有溶血性贫血的临床表现，其程度与发 作次数相符。（八）脾脏肿大，程度与病程相关，部分病例 同时见肝肿大。Date9在临床上遇有下列情况者，可疑 为疟疾，并作进一步检查。 n（一）病人生活在疫区或去过疫区，有感染疟 疾的机会，现有疑似疟疾的症状者。n（二）发热呈间歇性，各种症状有规律地每天 、隔天或隔两天出现一次。n（三）贫血。白细胞数接近正常或偏低，大单 核比率增高，白细胞内查见疟色素颗粒。n（四）脾肿大，有触痛，偶伴肝胆区触痛。发 病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛 。n（五）投以抗疟药后症状很快消失。Date10婴幼儿，恶性疟，以及新感染 病例发作的起初一
5、、二次，临床症 状常不典型。此外，一些有较高免 疫力的病人，血中带有大量原虫， 临床症状却不明显或完全没有，尤 须参照体检和实验室检查始能确定 诊断。 Date11三、实验室检测 n（一）病原学检测n检出疟疾的病原体疟原虫，是明确诊 断的最直接证据。目前常用的厚、薄血 膜法，由于具有操作简便、敏感、价廉 和可鉴别虫种等优点，广泛用于疟疾的 病原学诊断已近一个世纪，且仍是目前 最常用的方法之一。Date12（二）免疫学检测n1疟原虫抗体的检测 目前用得较 多的是IFAn2疟原虫抗原的检测 n（1）ELISA双抗体夹心法n（2）基于检测 抗富组氨酸蛋白 （HRP-II）抗原的快速诊断方 法 Dat
6、e13（三）PCR nPCR检测特异性强, 敏感性优于镜检, n其灵敏度达4.4个原虫/l血，但假阳n性率一般约为2%。Date14疟疾诊断包括两个层面的涵义，一是对 于个案，对于零星病人的诊断，目的是明 确诊断、提供治疗；二是藉以进行较大规 模或大规模的疟疾流行病学调查，目的是 发现传染源、了解某地疟疾的流行趋势， 为制定防治策略提供必要的资料。Date15四、鉴别诊断n（一）急性上呼吸道感染n由病毒引起的急性上呼吸道感染， 包括感冒、咽炎等综合征。在疟疾 流行区，门诊急性上呼吸道感染的 患儿有可能误诊为疟疾。鉴别要点 ：急性上呼吸道感染发病季节和明 显的突发性和群体性；发热伴咳嗽 、鼻塞和
7、流涕等上呼吸道感染症状 ；多次血涂片镜检疟原虫阴性。 Date16（二）假性急腹症n在恶性疟患者或间日疟患者中，因腹腔 神经丛受累所致腹痛并不少见。此类患 者常以腹痛为主诉而就诊，易与阑尾炎 、胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别 要点：疟疾血涂片镜检疟原虫阳性，白 细胞正常或偏低；以抗疟药假定性治疗 后腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检 出疟原虫但抗疟药治疗后腹痛仍不见减 轻者，宜进一步进行外科学检查。Date17（三）附红细胞体病 n附红细胞体简称附红体，寄生于人 或动物红细胞表面、血浆及骨髓等 处，以发热，贫血，黄疸等为主要 临床表现。由于其症状与疟疾相似 ，且血检时附红体易与疟原虫混淆 ，应
8、注意鉴别。Date18（四）巴贝西虫病n巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞内， 其临床表现极为相似，但巴贝西虫多感 染家畜，人体感染少见，且患病时原虫 血症颇高，同一红细胞可同时寄生48 个发育不同步的虫体，虫体胞质中无色 素沉积，亦无配子体。Date19早期急性血吸虫病多数有间歇热及弛张热，发热 前常有畏寒，甚至寒战。退热时有大汗，并见肝脾肿 大，若在疟疾的流行区很容易混淆。鉴别的要点是：1发病前数周必有疫水接触史，如在江河湖滩收 种农作物、捞水草、积绿肥、搞副业生产、游泳、洗 澡、摸鱼等。2接触疫水后，当时或短期内在接触部位出现粟 粒或黄豆大的红色丘疹，发痒，数天内消失。3常见食欲不振、腹胀、
9、腹痛和腹泻等消化系症 状，以及干咳而少痰，痰中可发现嗜酸粒细胞等。 （五）血吸虫病 Date20n4肝肿大占90%以上，以左叶较明显，仅半数轻 度肿大。n5血象示白细胞总数在1万以上，嗜酸粒细胞增 加，一般在15%30%之间，偶有高达90%者。n6肝功能异常中以血浆球蛋白的增高较明显，以 及与之有关的麝香草酚浊度试验 或絮状试验与 脑磷脂絮状反应阳性。n7尾蚴膜反应和卵沉淀试验阳性，发病不久粪检 多数可查获虫卵。Date21（六）丝虫病 常与疟疾混合存在。丝虫病人在疲劳后，突 然出现畏寒和寒战，体温升至3839之间，有 头昏、头痛、四肢乏力、全身酸痛及恶心呕吐 等症状，即的谓“丝虫热”，持续2
10、5天自愈， 鉴别要点是发热不高，白细胞和嗜酸粒细胞增 多，无贫血和脾肿大，多数既往有每隔数周或 数月发作一次的历史。细询则常有离心性淋巴 管炎，即俗称“流火”史的存在，血检微丝蚴 多为阳性。Date22（七）黑热病 n早期常有发冷、发热、出汗等症状，但发 热一般不规则，红细胞不明显减少，白细 胞降至1，5003，500之间，血小板亦常 减少到4010980109/L万，有出血倾向 等症状。麝香草酚浊度试验常出现早期阳 性，在20单位以上，经时稍久则球蛋白试 验、醛凝试验及锑剂试验明显阳性，骨髓 穿刺可查到利杜体。Date23（八）病毒性肝炎 n无黄疸性和黄疸前期患者易与疟疾初发 混淆。疟疾的头
11、痛常为全头痛，尤以额 部为甚，而肝炎的头痛常在枕部且向颈 部放射。肝痛较疟疾明显。血沉正常或 偏低，疟疾则正常或偏快。消化不良及 腹泻等较疟疾为多见，出现黄疸时胆红 质定性试验呈直接反应，疟疾一般呈间 接反应，肝功能试验有明显异常。Date24（九）阿米巴性肝脓肿 n此病只有肝肿而无脾肿，热型不规则。常大 量出汗，尤以黄昏为甚，且与退热无关。除 肝有压痛外，常有右肩、右下胸或右上腹钝 性沉垂痛，向左翻身时疼痛增剧，在肝区的 胸廓加压时可引起疼痛。白细胞显著增多， 中性粒细胞增高而大单核不多，超声波及X 线检查可发现脓肿。 Date25（十）伤寒 n部分恶性疟病例见相对缓脉，更易误 诊。增加测量
12、体温次数，则见疟疾的 体温可短暂降至正常或常温以下，伤 寒则否。数天后疟疾的发作与间歇日 益明显，伤寒的中毒症状加剧但体温 不下降，以后大便培养和伤寒凝集反 应阳性，血检疟原虫阴性，抗疟药试 验性治疗无效。Date26（十一）菌血症 n因体温迅速升得很高，伴寒战、出汗 和头痛而与疟疾相似，但体温上升无 一定时间，一天内可上下几次，疟疾 的体温则多于上午前后上升，且发作 有定时，此外，菌血症病人一般可发 现炎症病灶或感染原因，血培养病原 菌阳性，且白细胞显著增多。Date27（十二）布鲁氏菌病 n以高热期与无热期相交替的波浪热易与疟疾混淆。 此病的体温每天升高，连续12周，无热期长短不一 ，衰竭
13、性出汗多见于夜间且与体温关系不大，尽管 体温很高，多数病例照常工作，食欲不减，且无头 痛。疟疾在发作时通常卧床不起，头痛剧烈，衰竭 无力。以后此病可见一系列神经症状，如难忍的神 经痛，脊神经根炎，以及因关节痛而取强迫体位。 男子生殖器官常受累。在牧区以及与病畜有接触的 单位，遇有症状相似不易区别时，应尽速血检疟原 虫，并作皮内和血清学试验。Date28（十三）钩端螺旋体病 n具有黄疸和出血的典型病例不难鉴别，容 易误诊的是没有黄疸和皮疹。体温呈弛张 热和肝脾肿大的散发病例，有别于疟疾的 主要特点是：多数仅见畏寒，殊少反复寒 战，体温多呈持续热或弛张热，鲜见间歇 热。眼结膜充血，腓肠肌痛和压痛，淋巴 结肿痛，对抗疟药无反应，青霉素治之奏 效，血清学试验阳性，血、尿、脑脊液镜 检可查到钩端螺旋体。Date29（十四）急性肾盂肾炎 n此病多见于妇女，其发冷、发热、出 汗、退热等症状有时酷似疟疾，但发 作无定时，患者有尿频、尿急及浑浊 尿，有腰酸及向腹部、阴部或大腿内 侧放射痛。尿检查见大量脓细胞，少 量红细胞、管型及蛋白。Date30谢 谢！谢 谢 !Date31
