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1、卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）标准课件卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会 2012年5月n双相情感障碍的诊治*2指定教材n中国精神疾病防治指南实用版精神病学分会，江开达/马弘主编北京大学医学出版社，2010，第一版nICD-10精神与行为障碍分类临床描述 与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版社*3内容与要求n掌握双相障碍临床表现、危险因素临床评估与ICD-10诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程n熟悉：疾病的整体特点特殊临床情况的处理*4567n临床表现8基本概念n一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻 躁狂发作，又
2、有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻） 躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作， 穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态n与抑郁障碍相比*：临床表现更复杂，误诊 或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自 杀风险更大9危险因素n主要危险因素是遗传1n其它危险因素年龄2 ；性别3；地域、种族、文化4；季节5； 社会经济状况6；婚姻及家庭因素7；社会心理 因素8；人格9；物质及酒精滥用1010n参见“抑郁症”课程“抑郁状态”概述n同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD- 10规定至少4个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不 能构成“
3、躁狂状态”的诊断nICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规 定还需要有其他症状才能符合症状学标准 即躁狂状态“躁狂状态”概述澄清“心境高涨”n最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗?澄清“易激惹”n是否感觉最近容易发脾气？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？最近容易和人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？澄清“精力旺盛”的相关症状n觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时 间的睡眠就感到足够了？活动变
4、多了吗？最近几天每天都做了哪些事？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？澄清“注意力和思维”症状n是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记性变得特别好？n说话比以前多还是少？n对许多事情都比以前感兴趣吗？想法特别多？n注意力容易受环境吸引和影响吗?注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客 观的观察结果同样重要16澄清“夸大”n感觉自己能力怎样? 以前也是这样的吗？n觉得自己的能力可以到达什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？n最近有无一些做大事的计划？采集病史时应注意n发病年龄：首次来诊，未必首次发病n社会心理因素对发病和患病的影响，以及 疾病对患者
5、社会心理状态的反向影响n病程特征与治疗经过n既往史/个人史/家族史n共病的可能性18临床检查n体格检查1n实验室检查1n精神检查2*19量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表*20风险评估n应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女 性的怀孕检查等）*21nICD-10诊断要点*22F30.0 轻躁狂A.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到 异常的程度 ，并且持续至少4天B.必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一 定的影响：1）活动
6、增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意 集中困难或随境转移； 4）睡眠需要减少；5）性 功能增强；6）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不 负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面 熟）*23F30.0 轻躁狂C. 此种障碍不符合F30.1; 30.2; F31.-;F32.- ;F34.0或F50.0 D. 需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何 器质性精神障碍 (F00-09)所致*24F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状A. 情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个 体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必 须突出且持续至少1周（若严重到需要住院 则不受此限）*25F30.1 躁狂，不伴有精
7、神病性症状B.至少具有以下3条（如情感表现以易激惹为主，则 必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响1）活动增多或坐立不安；2）言谈增多（言语急促杂乱）； 3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力 丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少； 6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改 变； 8）愚蠢鲁莽的行为， 如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开 车，病人不认识这些行为的危险； 9）明显的性能亢进或性 行为失检点 *26F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状C. 无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如 主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳） D. 需除外精神活性物质使
8、用(F10-19)、内分 泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍 (F00-09)所致*27F30.2 躁狂，伴精神病性症状A.发作符合F30.1除标准C之外的标准B.发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障 碍躁狂型的标准C.存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准 G1(1)bcd所列典型精神分裂症性的幻觉 和妄想D.需除外精神活性物质使用或任何器质性精 神障碍 (F00-09)所致*28F31 双相（情感）障碍nF31.0 双相障碍，目前为轻躁狂发作 nF31.1 双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发 作 nF31.2 双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 nF31.3 双相障
9、碍，目前为中度或轻度抑郁发作nF31.4 双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病 性症状*29F31 双相情感障碍nF31.5 双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病 性症状nF31.6 双相情感障碍，目前为混合状态nF31.7 目前为缓解状态nF31.8 其它双相情感障碍nF31.9 双相情感障碍，未特定*30双相I型和II型的概念nI型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作， 又有重性抑郁发作nII型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次 或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次 抑郁发作；没有躁狂发作31未经治疗：双相障碍症状呈多维度 性亚症状躁狂 ( 轻躁狂或情绪高涨 ) 躁狂抑郁躁狂无症状发
10、作期亚症状抑郁 ( 情绪恶劣 )轻躁狂-32-Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59(6):530-7.规范化治疗 *33总的治疗原则n综合治疗原则1n长期治疗原则2n患者和家属共同参与治疗原则3*34药物治疗基本原则n首选心境稳定剂n及时联合用药n加强监测不良反应n谨慎使用抗抑郁剂*35药物治疗目标n急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程n恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂 或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复n维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个 既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量36随访与实验
11、室检查n定期门诊随访n常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图 n排除诊断的检查头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的 相应检查如内分泌，B超*37药物治疗首选心境稳定剂n碳酸锂 n丙戊酸盐 n必要时选用非典型抗精神病药*3839碳酸锂（一）n适应证 轻躁狂或躁狂发作 双相障碍 抑郁症 分裂-情感性精神障碍n禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用 12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用 脑器质性疾病应慎用 严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用*40碳酸锂（二）n不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、 恶心、呕吐、上腹痛 神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、
12、无力、 嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用n用法 1000-1500mg/d，分23次服用*41碳酸锂（三）n锂中毒 当血锂浓度1.4mmol/L，会出现不同程度中 毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力 、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进 当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒， 表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发 作乃至昏迷、休克、肾功能损害 血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命*42碳酸锂的优势n 对急性躁狂疗效60% 80%n 锂预防抗抑郁剂转躁效好n转躁率10% 12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）n 对双相抑郁有一定疗效
13、，对难治抑郁有增效作用， 预防双相复发，尤以BP I 首选n 维持治疗中锂的预防自杀n用锂时，自杀行为下降85.7%n停用锂，自杀危险增加7.5倍n（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀 及降低死亡率的作用）n 维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上*43n 起效慢，1014天 n 对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%） n 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发 n 过去躁狂发作4次以上者疗效不好 n 对严重躁狂疗效不好 n 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害碳酸锂的劣势*44丙戊酸盐（一） n适应证 双相障碍重症躁狂发作 混合发作 快速循环
14、发作 对锂盐有禁忌者n禁忌证 有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显 肝功能损害者禁用 有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时 慎用 孕妇禁用 6岁以下禁用 *45丙戊酸盐（二）n不良反应 常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出 现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与 烦躁不安等 偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚 抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒 性肝损害 极少数发生急性胰腺炎 药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食 等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、 共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷*46丙戊酸盐（三）n用法与注意事项 抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g
15、，23次/d 。逐渐增加至每次0.30.4g，23次/d。最高剂量 不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初 25 mg/kg/d, 第3天再增加500 mg/d，随后进行剂量调整，使 血清丙戊酸浓度保持在85125 g/ml1次/d 治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数 用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶 车辆、操作机械或高空作业*47丙戊酸盐的优势 n混合性：急性80%，预防80% nRC ： 躁狂急性70% ，预防80%，抑郁急性42% ，预防 45%（Calabrase等，1993） n双相躁狂：41% 71%（Bowden，1994；Pope，1991） n对严重躁狂疗效优于锂
16、盐 n起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996） n精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似 n预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好 n有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度*48n 对双相急性躁狂疗效略差于锂 n 对双相抑郁效微，不如锂 n 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、 共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、 白细胞减少、转氨酶升高，稀见。 n药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降 低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效 果降低丙戊酸盐的劣势*非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相 抑郁发作 禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它 低血压倾向的病人慎用 不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血
