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1、紧张型头痛 临床表现、诊断和治疗上海仁济医院神经科 李焰生紧张型头痛紧张型头痛 ( (TENSION TYPE HEADACHE, TTH)TENSION TYPE HEADACHE, TTH)n肌收缩性头痛,心源性头痛,抑郁性头痛,应激性头痛,精神-肌源性头痛,肌紧张性头痛等n非常常见有比没有更多见nTTH是病吗?(龋齿,感冒)TTHTTH的发病机制的发病机制n肌筋膜疼痛: 痛阈低, 头面部皮质区大, 多有异常姿 势，TTH病人有增加的颅周肌筋膜压痛；但EMG ，压痛与头痛无相关。TTH不是持续肌收缩引起的缺血性疼痛，因为头痛时无肌肉缺血。n中枢机制: 脑干和脊髓中慢性或间隙性单胺能和5-
2、HT能功能异常导致痛觉敏感化， 痛阈下降，正常阈下刺激仍感到痛（即使肌筋膜本身的痛觉敏 感度没有增高），故颅周肌疼痛的原因是神经元 敏感性升高n伴随心理应激,焦虑和抑郁。边缘系统和中枢控制系统边缘系统和中枢控制系统运动核运动核三叉尾状核三叉尾状核颅周肌筋膜组织颅周肌筋膜组织周围性敏感化周围性敏感化中枢性敏感化中枢性敏感化紧张型头痛的心理学机制紧张型头痛的心理学机制nTTH病人体验更多的日常应激n对应激影响的判断增高n缺乏有效的方法处理应激n对疼痛的敏感性增高,痛阈值降低,肌肉压痛增 加nTTH病人有高发的焦虑,抑郁和躯体化障碍TTHTTH的的IHSIHS分类分类2.1发作性TTH 2.1.1发
3、作性TTH伴颅周肌疾患 2.1.2发作性TTH不伴颅周肌疾患 2.2慢性TTH 2.2.1慢性TTH伴颅周肌疾患 2.2.2慢性TTH不伴颅周肌疾患 2.3不符合以上标准的TTH发作性TTH慢性TTH就医少多 预防治疗少多 治疗困难少多 滥用止痛剂少多 病理生理机制周围中枢,周围TTH的流行病学研究n最多见的头痛类型n男性69%，女性88%有过TTHn各年龄均有，青年多见n40%头痛门诊病人为CTTH，人群中为3%n随年龄增加，发生率下降，在女性中的疼痛程 度也下降发作性发作性TTHTTH的临床表现的临床表现n疼痛性质: 逐渐发生，下午重，无前驱症状。胀痛(85%),非搏动性(偶尔搏动性),发
4、紧感(83%),压迫性,束带感,带帽,头、颈沉重感n疼痛部位:双侧(90%),多变(20%),固定一侧少(4-12%),枕、顶、颞部多见，感额-枕束带典型，可放射颈肩部n疼痛时间和频率：每次30min-7d（平均12hr），2-12/月（平均6d）n疼痛程度: 87%-99%的TTH病人的头痛程度为轻中度,程度随发作频繁而加重 活动后不加重(75%-85%)最重要n伴随症状:出现恶心,呕吐要重新考虑诊断,厌食(18%),少数可轻度畏光(10%)或畏声(7%)n偏头痛病人易发生TTH,25%TTH伴偏头痛n与睡眠关系:睡眠障碍发生率高于偏头痛(青少年中无此现象)n其他:疲乏(80%),睡眠障碍(
5、53%),头昏(50%)112112例偏头痛病人头痛程度与发作频率的关系例偏头痛病人头痛程度与发作频率的关系N=41 N=42 N=18 N=7 N=4578578例紧张型头痛病人疼痛程度与发作频率的关系例紧张型头痛病人疼痛程度与发作频率的关系N=29 N=192 N=130 N=101 N=102 N=24体格检查体格检查n目的是排除疾病n压迫颅周肌（用2、3指划圈）以发现压痛点和扳 机点n0-3级分压痛程度，将各处压痛分相加，得到压 痛总分（TTS）n压痛计半定量测定压痛n注意：性别，年龄，方法，慢性TTH比发作性 TTH明显TTHTTH的可能诱因的可能诱因n颞颌关节紊乱n心理社会应激n焦
6、虑n抑郁n肌紧张n滥用药物n继发性头痛发作性发作性TTHTTH的诊断标准的诊断标准n至少10次发作,时间少于15天/月,180天/年n持续30min7天n至少以下2项: 压迫/胀痛(非搏动性) 轻-中度 双侧 活动不加重n无恶心,呕吐,畏光,畏声n排除其他疾病引起慢性慢性TTHTTH的临床表现的临床表现n典型者为中年人，有10-20年的头痛史，几乎每日头痛，对多种药物反应差，基本不受日常活动影响n多有普通偏头痛病史和家族史n多无明确原因和伴随疾病n疼痛性质：72-95%为束带感或带帽感n疼痛部位：88%为双侧，额、颞（66%），枕（ 25%）n疼痛程度：轻度（15-20%）、中度（42-78%
7、） ，也可有重度（7-40%）n活动不加重，但影响日常生活和工作n伴随症状：诊断标准与临床不一致，需要对伴 随症状的程度分级n与睡眠关系：失眠多见体格检查体格检查n仔细眼、耳鼻喉和神经系统检查排除其他 疾病n颅周肌压痛最多见，随疼痛程度和频率增 加而增加,病人的TTS高.n颅周肌压痛不是头痛的结果,而是头痛的始 因n颅周肌发硬发作性发作性TTHTTH转变为慢性转变为慢性TTHTTHn多有颅周肌疼痛n50%以上有滥用止痛剂病史n焦虑,抑郁和应激可能起作用慢性慢性TTHTTH诊断标准诊断标准n头痛频率15天/月（180天/年），超过6个月n至少以下2项： 压迫性或胀痛（非搏动性） 轻-中度疼痛 双
8、侧 活动不加重n以下2项： 无呕吐 只可有1项：恶心，畏光，畏声n排除其他疾病TTHTTH的鉴别诊断的鉴别诊断n多数病人符合HIS标准, 但18%可为搏动性头 痛, 10%为单侧头痛, 28%活动后加重, 18%有 厌食, 4%有恶心, 11%有畏光n诊断为排除性, 缺乏特异性n重要鉴别疾病包括: 滥用药物, 副鼻窦和眼部 疾病,颅内压改变, 颈椎疾病, 脑肿瘤和口下颌功能紊乱TTHTTH的治疗的治疗n正确诊断和教育重要n记头痛日记n避免诱因n伴有抑郁时用抗抑郁剂比用止痛剂好n放松和心理行为治疗n发作性TTH主要用ASA,扑热息痛,肌松剂或 NSAID,也可考虑用按摩和针灸n三环抗抑郁剂对慢性
9、TTH最有效n阿片类,麦角胺,神经安定剂,咖啡因和镇静催眠药 对TTH效果差丛集性头痛的临床和治疗丛集性头痛的临床和治疗丛集性头痛的发病机制n不明n可能：下丘脑功能异常，昼夜节律紊乱（昼夜血 压，体温，激素改变）n其他：神经源性炎症，颈动脉化学感受器异常， 中枢性交感个副交感神经功能紊乱，对组胺的反 应性增高丛集性头痛的流行病学研究n发病率0.1-1.5%n男：女=6：1n种族差异n有家族史n20岁后发病多(平均年龄28-30岁） ，儿童罕见 ，10%见于60岁以上n90%发作性，10%慢性丛集性头痛的表现丛集性头痛的表现n起病：快（5-10min），固定时间发生n发作持续时间：短（15-18
10、0min，平均45min）n程度和性质：严重（锥痛，深刺痛），躺下加重n部位：单侧局限（眶， 眶上）可向额，颞，耳， 下颌，颈和肩部放射n周期：1周-1年，间隙大于14天n频率：1/2天-8/日n最多见：1-2次/年，每次2-3月，每天1-2次发作n伴随症状：结膜充血，流泪，流涕，鼻塞，睑下 垂，面出汗和潮红，眼睑水肿，不安，激惹丛集性头痛的治疗丛集性头痛的治疗n避免用口服药，选择肠道外吸收n首选：100%氧气（7-10L/min）面罩吸入15min （70%）n二氢麦角胺（80%）或酒石酸麦角胺ntriptans（80%）n4%利多卡因或10%可卡因滴鼻n硫酸镁和激素丛集性头痛的预防治疗丛集
11、性头痛的预防治疗n周期开始时用，周期结束后2周停止n麦角胺（4mg/日）nVPA（500-3000mg/日）n碳酸锂（300mg，2-3/日）nCCB：异搏定120-480mg/日n强的松（40-100mg/日）ncapsaicinn吲哚美辛n二甲麦角新碱（副作用大）慢性发作性偏侧头痛慢性发作性偏侧头痛 chronic paroxysmalchronic paroxysmal hemicrania hemicranian原因不明的头痛，发作时有眼内压变化，可能有 自主神经功能紊乱n很少见，绝大多数为女性n表现类似丛集性头痛，发作时坐或躺下，每日十 余次，平均每次13min。低或转头加重，10%
12、有 扳机点（C2，枕大神经，C4-5横突或压上颈部）n鉴别诊断：丛集性头痛，SUNCTn治疗：对 吲哚美辛（100-150mg/日）有极好的反 应，ASA对部分有效 持续偏侧头痛持续偏侧头痛 hemicraniahemicrania continua continuan罕见的对 吲哚美辛反应好的原发性头痛nHC是常见的难治性单侧头痛的原因，女：男=2 ：1n眶，颞和下颌区剧烈疼痛，一般不达丛集性头痛 的程度。n每日持续，期间可加重，使病人夜间痛醒，加重 期有恶心，畏光和自主神经表现。n要与丛集性头痛鉴别n治疗： 吲哚美辛，萘普生慢性发作性偏侧头痛的诊断慢性发作性偏侧头痛的诊断n至少30次发作，
13、符合以下标准n2-45分钟的严重单侧眶，眶上或颞不疼痛n半数以上的发作频率大于5/日n痛伴有至少以下一项：结膜充血，流泪，鼻塞 ，流涕，睑下垂，睑水肿n排除其他疾病n绝大多数对 吲哚美辛反应好儿童头痛儿童头痛n常见：瑞典（15.5%的人群在15岁前有偏头痛， 15%儿童在15岁前有慢性TTH）；美国（56%男 孩和74% 女孩（12-17岁）在问询前1个月内有头 痛n儿童的头痛分类与成人相同n70%的儿童偏头痛有家族史。2-6岁儿童偏头痛可 表现为发作性短暂眩晕，年长后为发作性呕吐伴 腹痛n对表现为TTH的儿童要进行精神评估老年人头痛老年人头痛n随年龄增加，老年人的头痛发生逐渐减少n对新发生的
14、头痛要考虑其他病变n老年人偏头痛可表现为无痛的等位发作。原有偏 头痛减少后又加重，要考虑其他药物的诱发n老年人偏头痛的预防和治疗用药应慎重（麦角胺 ，阻断剂，CCB，NSAIDs，抗抑郁剂等，硝酸 甘油和 吲哚美辛 可诱发头痛）n老年人的TTH有更多的精神症状，可表现为记忆 和认知障碍n注意颞动脉炎，三叉神经痛和疱疹后神经痛创伤后头痛创伤后头痛nIHS分类要求有明显的外伤，出现以下至少一项： 1）意识丧失 2）创伤后记忆丧失超过10min 3）至少以下二项检查异常：临床神经系统检查， 头颅X线检查，神经影像学检查，诱发电位，CSF ，前庭功能，神经心理学检查n主要头痛类型：偏头痛，TTH，颅神经痛，创伤 后自主神经性头痛（影响颈部血管）n伴有：眩晕，头昏，注意不能，焦虑，激惹，无力 ，不耐受酒精等n急性：外伤或意识恢复后2周内发生，8周 内终止n慢性：外伤或意识恢复2周后发生，持续超 过8周n头痛发生与病前神经心理特点有关，而与 年龄，神经功能缺陷程度或意识丧失时间 无关n治疗：非药物，药物（同非创伤性原发性 头痛）谢 谢
