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1、ACS患者的抗血小板治疗哈尔滨医科大学附属第二医院于 波2008年11月14日死亡（%）死亡（%）从出院至6个月的死亡率STEMI患者院内死亡率高于NSTEMI患者， 而NSTEMI患者出院后的死亡率高于STEMI患者Keith A A Fox， et al. BMJ. 2006 November 25; 333(7578): 1091.院内死亡（天 ）NSTEMI患者应更 重视强化抗栓治疗ACS后患者6个月累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗STST段压低段压低STST段抬高段抬高T T波倒置波倒置10%10%8%8%6%6%4%4%2%2%0%0%0 0303060609
2、090120120150150180180从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数6 6个月死亡率个月死亡率Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果双重抗血小板治疗是双重抗血小板治疗是ACSACS的基础治疗的基础治疗Libby P. Circ 2001;104:365,1.介入 / 溶栓治疗 2.2.抗血小板抗血小板 3.肝素 / LMWH 4.Beta受体阻滞剂1.改善生活方式 2.控制危险因素 3.3.抗血小板抗血小板 4.他汀类1.控制危险因素 2.2.抗血小板抗血小板 3.Beta受体阻滞剂 4.
3、ACEI 5.他汀类一级预防ACS急性期处理二级预防ACS双重抗血小板治疗（波立维+阿司匹林） 丰富的循证证据NSTEACS（UN/NSTEMI）STE-ACS非介入治疗PCI溶栓治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET- LATE无再灌注治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMIT/CCS-2Ant
4、ithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT/CCS-2非介入治疗药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径ACC/AHA 临床指南推荐策略：对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略NSTE-ACS患者的抗血小板治疗双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 显著降低UA/NSTEMI药物治疗患者的 死亡/心梗/卒中发生率NEJM 2001; 345: 494CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓励GP IIb/IIIa 107:966* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率什么时间用？P
5、CI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给 予越早，受益越大UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRRp = 0.051098765432105.8%8.3% 7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维负荷剂量提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24 小时给予负荷剂量提前15-24 小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRRp = 0.0028什么时间用？双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 对采用药物治疗和对采用介入治疗
6、的患者一样有效* PCI was also referred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate. PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.波立维l + ASA 安慰剂 + ASA随访天数Cumulative Hazard RateCumulative Hazard Rate010020 030 00.000.050.100.150.20药物治疗患者对计划择期CABG且正在服用波立维的患者，应在CABG前5填内暂停57天波立维010020030
7、00.000.050.100.150.20随访天数波立维 + ASA 安慰剂 + ASAPCI* 和/或 CABG20%20% 相对危险下降相对危险下降 95% CI, 0.690.9295% CI, 0.690.9218%18% 相对危险下降相对危险下降 95% CI, 0.690.9695% CI, 0.690.96CURE 的后续分析：Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.波立维300/75mg+ASA显著降低采用不同 治疗策略的UA/NSTEMI患者1年终点事件发生率* 主要终点事件:死亡/MI/卒中 Fox et al. Cir
8、culation 2004; 110(10):1202-8. P 0.05 vs. 300 mg LD 高负荷剂量波立维提供更快、 更强血小板抑制作用103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg波立维治疗比较最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效时间时间 (小时)(%) 抑制率300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.600900 mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率多大负荷剂
9、量?高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率ARMYDA-2 Trial p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建% 255例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分别给 300mg 或600mg 波立维负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡 / MI
10、G.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 20070/520/1380/100/100/400/202007年4月中国UA/NSTEMI诊断和治疗指南：l所有UA/NSTEMI患者，首选ASA（1A）l过敏或胃肠道不适而不能耐受ASA的患者，应使用波立 维治疗（1A）l所有UA/NSTEMI患者，联合阿司匹林和波立维治疗9 12个月（1B）l药物支架患者联合阿司匹林和波立维12个月（1C）2007年ESC NSTE-ACS指南推荐I IIa IIb III 所有患者立即给予300mg负荷剂量波立维，再以每天75mg维持 剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持
11、使用12个月阿司匹林禁忌，改用波立维考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快 达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议 I IIa IIb IIIBA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量 300600mg，维持剂量75mg/天） 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂 量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至 少持续1个月，最好持续1年A2007年ESC， ACC/AHA NSTE ACS指 南对波立维的推荐进一步加强和明确1. 推荐级别的提升（ I- B I A ) 2. 强
12、调不论是否行PCI，都应及早应用波立维3. 高负荷剂量600mg：更快抑制血小板.4. 长期应用： DES至少12M（ACC),所有患者12M (ESC)5. 双重抗血小板治疗至少持续12个月双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 改善UA/NSTEMI患者的近期和远期预后波立维阿司匹林 安慰剂阿司匹林每治疗1000例患者增 加 1 例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减 少10例事件发生 (p=0.01)长期 (30 天-1年) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可 减少12 例事件发生 (p=0.002)每治疗1000例患者增 加3例出血 (p=0.1
13、0)发生率 %急性期 (30 天) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血Courtesy G Montalescot用多久？ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病1616151519195050再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.210.214.414.419.119.122.622.61 12 23 34 4 4 4年份25252020101015155 50 0% 死亡率Bassand JP, et al
14、. Abstracts of the Annual Congress of the European Society of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007- 波立维组的患者平均用药时间为3个月波立维 安慰剂CURE试验中退出研究的患者分析： 停用波立维后原有的临床获益逐渐消失波立维ASA ASA波立维+ASA组 ASA组无事件的患者比率随访时间（月）治疗 时间停药后停药在ACS病人植入支架后长期使用和过早停用波立维后 的粗死亡率对比Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):84
15、6-51. 服用波立维停用波立维突然停用波立维后死亡和再梗发生危险的升高HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9 单纯药物治疗病人介入治疗病人2007年ESC NSTE-ACS 指南 对中止抗血小板治疗的建议I I IIaIIa IIbIIb IIIIII不主张症状初现后1212个月个月内暂停双重抗血小板治疗（阿 司匹林波立维）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些 即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊 柱手术），应暂时停药。CABG应提前5 5天天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿 司匹林、波立维或两者治
16、疗。如欲停药、应对再发缺血事 件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架 、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗 ）作慎重考量慎重考量波立维可以同所有的他汀类他汀类降脂药合用CCCBSTEMI患者的双重抗血小板治疗CLARITY/COMMIT急性心梗10多年来第一个突破性的研究TPASKTIMI 1ASA + 波立维ASAAPRICOTPlaceboASA11.73218.42530570102030405060梗阻相关动脉 (%)47% P0.00122% P=0.2636% P0.001Sabatine MA. ACC 2005NEJM 1985;312:932Circ 1993;87:1524安慰剂ASA波立维ASAP=0.00000036P=0.00000036Odds Ratio 0.64Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)(95% CI 0.53-
