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1、 微创外科进展一、微创微创n微创（Minimally Invasive)是在任何疾 病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个 原则。n微创观念是尽量减少手术中的损害、保 护机体组织、减少局部和全身的炎性反 应（无论病理或生理性），使患者尽快 康复。 微创外科1983年 ，英国泌尿内镜外科医生Wickham第 一次提出了“微创外科”（Minimally InvasiveSugery , MIS）的概念微创外科目前对微创外科的定义是：微创外科是采用与传统手术相同或不 同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗 的远期效果，而在治疗近期，患者的生活 质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。微创外科的涵义1、途径和方
2、法：手术途径和方法可以相同也可以不同， 但对病灶的处理标准不能低于传统的外科 术式微创外科的涵义2、治疗效果：微创手术的优势突出表现在术后的早期 恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下 床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少 等优点，但不能因此而忽略远期疗效。目前关于恶性肿瘤根治的适应症的讨论 就反应了对这一方面的要求。微创外科的涵义3、手术的危险程度：主要是全身情况对手术适应症的影响和 手术本身对机体功能的干扰。总体看来，微创手术对病人的全身情况 要求相对较低，且可以打破传统手术的禁 区，但对病灶局部处理的难度相对较高。微创外科的内容n内镜技术胃食管镜技术十二指肠镜技术纤维结肠镜技术纤维支气管镜
3、技术宫腔镜技术膀胱镜技术输尿管镜技术微创外科的内容n腔镜技术腹腔镜技术胸腔镜技术脑室镜技术关节镜技术血管镜技术动静脉低频高能超声技术动脉扩张病的腔内隔绝术微创外科的内容nB超、MRI导向下的介入技术（无放射损 伤）穿刺技术置管引流技术注射技术 微创外科的内容n放射技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术其它（如血管内异物取出等）微创外科的内容n其它X刀刀高能聚焦超声技术脑立体定向技术窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪 七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外 科的地位受到了严峻挑战。 九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外 科开始迅速发展，使外科医生终于在微创 领域开始大显身手。可以预见： 腔镜技术将渐
4、渐成为外科医生的必备技能 。二、微创外科发展史发展阶段n内镜探索阶段n内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与 完善n腹腔镜外科发展阶段1、腔镜探索阶段希腊的希波克拉底（前460前375）提 出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是 最早有关内镜的记载1、腔镜探索阶段n照明问题1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的 Newman将之用于膀胱镜检查 视野问题德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制 造了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的 膀胱镜（1880），保证了视角、图象和 准确度2、内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与 完善n1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒 棉花过滤的空气
5、形成气腹，在腹部插入套管后 用膀胱镜观察体腔。n1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作 制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光 导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能n1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助 手能同时观看，相互配合，完成治疗3、腹腔镜外科发展阶段n伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术 已成为可能1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切除1985年，Muhe E（德国）第一例腹腔镜胆囊切除 腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领 域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开 展。二、微创外科在国内的发展情况n1956年内科医生李宗明在腹内充氧的
6、情 况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查 病例22例（1956.81957.3）n1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜 胆囊切除术n目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外 科、妇科等领域广泛 应用，并得到了广 大医生和患者的认可。大多数省市的中 等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。三、成熟的腹腔镜手术种类1、腹腔镜胆囊切除术（LC）n腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源 ，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴 随着技术水平的逐渐提高和经验的日益 丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。适应症n有症状的胆囊结石n一部分无症状的胆囊结石n胆囊良性隆起样病变n糖尿病患者合并胆囊结石n慢性胆囊结石急性发作禁忌症n急性梗阻
7、性化脓性胆管炎n急性坏死性胰腺炎n慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染n严重高危胆囊结石病人n伴有严重肝硬化。门静脉高压症nMirizzi综合症n伴有严重出血性疾病禁忌症n疑有胆囊癌者n妊娠期胆囊结石n麻醉禁忌者穿刺点（1）暴露胆囊三角手术步骤（2）分离胆囊管（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉（4）剥离胆囊床2、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE ）n腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊 切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜 取石的手术方法。适应症n慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病n原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆 管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石n胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎
8、n胆道蛔虫病，需手术治疗n胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎操作要点n体位及穿刺点同LC术n术中需准备胆道镜手术步骤（1）完成LC后打开胆总管（2）行术中胆道镜取石（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管3、腹腔镜结直肠手术适应症n结直肠良性病变n局部进展期肿瘤，有远处转移，行姑息 性手术，如结肠切除或造口。nDuke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm， 未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术禁忌症n腹腔镜常规禁忌症n肠穿孔n广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶n肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤肿瘤根治的彻底性切除范围 淋巴结清扫数目 无统计学差异疗效统计n远期疗效统计3年生存率无统计学差异腹腔镜 开腹 期
9、肿瘤 80% 67% 期肿瘤 50% 38%切口种植率n切口种植率无统计学差异腹腔镜 开腹切口种植 0-1.3% 1%手术步骤n（1）游离肠管n（2）阻断血管n（3）切除肠管n（4）取出肠管n（5）吻合4、疝修补术适应症n任何腹股沟疝均可用n尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传 统疝修补术后复发病人。禁忌症n腹腔镜手术常规禁忌症n梗阻和绞窄性疝手术步骤n（1）男性左侧腹股沟解剖n（2）辨认腹股沟标志，避开股动静脉和 输精管n（3）暴露疝囊（左侧）n（4）置入补片，施钉固定5、甲状腺手术n内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做 皮下隧道至甲状腺部位。n甲状腺手术的优点主要在于显著的美容 效果。n由于内
10、镜的放大作用，术中解剖结构更 加清楚，能够有效避免喉返神经等重要 结构损伤。适应症n首选指征是甲状腺孤立结节n其它包括孤立的毒性结节，复发性甲状 腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿禁忌症n甲状腺结节大于4cmn多发结节性甲状腺肿n甲亢n既往颈部手术史n甲状腺癌6、胃大部切除术n腹腔镜胃大部切除术的手术方法一般采 取Billroth式适应症n内科治疗无效的良性胃溃疡n伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、出 血）n良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌n早期胃癌和转移胃癌（不需根治）n局部进展期胃癌（尚有争议）7、脾切除术（LS）适应症n血液疾病（血小板减少性紫癜、溶血性 贫血等）n继发性脾功能亢进n脾肿瘤n脾囊肿禁
11、忌症n外伤性脾破裂n脾动脉瘤n脾恶性肿瘤n感染性疾病n巨脾（长度20cm，重量1000g）8、Nissen手术nNissen手术是用于治疗胃食管反流的经 典手术，该疾病在西方国家发病率极高 ，约占人群的3040，我国也有近6 的发病率。该病与食管癌的发生密切相 关。n目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已 成为首选方案。适应症n最常用于内科治疗失败n出现并发症（夜间发作性窒息、吸入性 肺炎、狭窄等）n排除恶变可能禁忌症n有左膈下手术史n过度肥胖n食管裂孔大于5cm或短食管者n食管炎症明显，n全身情况差手术效果图手术步骤（1）分离食管裂孔区，游离食管下段（2）缝合修补食管裂孔（3）游离胃底大弯
12、侧（4）建立胃底包绕食管圈9、开始尝试的手术方案自1992年完成第一例腹腔镜下Billroth式胃切除手术后，腹腔镜做多个复杂的吻合 手术已成为可能，腹腔镜下胰十二指肠切 除术、肝切除术均已获得成功。到2000年 ， 几乎任何外科手术均可用腹腔镜进行。目前，腹腔镜手术领域正在不断拓宽，正 在完善的手术包括： 腹腔镜胰腺手术 腹腔镜肝脏手术 腹腔镜小肠手术 腹腔镜急诊外科手术 腹腔镜泌尿外科手术 腹腔镜妇科手术四、腹腔镜外科器械的发展1、超声刀的应用1992年，超声刀的发明为腹腔镜外科提供 了一种十分安全、有效、简便省时的止血 方法。 它能够有效的使直径为1mm、3mm和5mm 的动脉止血。已闭
13、合血管的闭合端胀裂压比较 超声刀凝固组 160kpa 钛夹夹闭组 189kpa 结扎组 211kpa优点1、凝固止血效果确切 2、有牵拉、分离、凝固止血、切开等综合功能 3、无电流通过人体，产热少，对周围组织损伤小 4、产生烟雾少，术野清晰2、机械手的应用在腔镜手术中，精细操作的难度较大，伴 随着计算机技术的发展，由传感器、传动 装置、计算机模拟系统和控制系统构成的 机械手开始应用于临床。这使得外科医生 可以远离手术台，在电脑模拟装置前完成 手术操作。n达芬奇机器人手术系统微创外科是21世纪外科的发展方向，伴随 着微创外科手术技术的成熟和手术器械的 不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完 成，微创外科在外科中的地位将会越来越 重要。
