冠心病降压治疗的新认识

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1、冠心病降压治疗的新认识 Morden Antihypertensive Thearpy in Coronary Heart Disease罗 俊成都市第三人民医院成都市心血管病研究所“心血管病学进展”杂志社危险因素 (HT, LDL , DM, etc) )动脉硬化 LVH冠心病心肌缺血冠脉血栓心肌梗死心律失常心肌重构心室扩张终末期 心脏病心力衰竭猝死心血管病的发展历程b阻滞剂 CCB ACEI Statin Aspirin认识1冠心病患者降压 左旋氨氯地平VS苯磺酸氨氯地平络活喜 ?Scientific American 1990, 98长瓣兜兰：花两侧长瓣的螺旋是左右对称的，右侧是左旋，左

2、侧是右旋。 科学2002,Vol.54, No.55手性(Chirality)“倒影”也具有手性特征手性(Chirality)手性的应用领域非常广泛，包括物理学、化学和生物学等等。手性这个命题对于化学、生物学、医学和药学的理论和实践都有重大的意义手性药物? 手性(英文名为chirality，源自希腊文cheir，手或hand)：? 是用来表达化合物分子结构不对称性的术语。人的手是不对称的， 左手和右手相互不能叠合，彼此是实物和镜像的关系。这种关系在化 学中称为“对映关系”，具有对映关系的两个物体互为“对映体” (enantiomer) （源自希腊语“相反的形状”）。手性药物(Chiral Dr

3、ugs)：? 指含有手性因素的化学药物的立体异构体，这些异构体进入体内后 会在药理活性、代谢过程和代谢产物、引起毒副作用等方面产生显著 的差异。优、劣对映体的比较药物药理作用作用强度普萘洛尔阻断作用S比R强100倍萘普生抗炎作用S比R强35倍布洛芬抗炎作用S比R强28倍维拉帕米钙通道阻断作用S比R强10倍华法林抗凝血作用S比R强5倍苯磺酸氨氯地平左旋体 药理活性部分右旋体 产生副作用的部分吗?左旋氨氯地平不具抗动脉粥样硬化作用 络活喜:促进NO释放,保护血管内皮功能 左旋氨氯地平:不能有效保护血管内皮功能苯磺酸左旋氨氯地平苯磺酸左旋氨氯地平络活喜络活喜左旋氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平右旋氨

4、氯地平阻断阻断L L型钙离子通道型钙离子通道 不促进内源不促进内源NONO释放释放阻断阻断L L型钙离子通道型钙离子通道促进内源促进内源NONO释放释放降压降压 无血管内皮功能保护无血管内皮功能保护降压降压保护血管内皮功能保护血管内皮功能+动脉粥样硬化最早表现：内皮功能受损白细胞黏附内皮黏附白细胞迁移内皮通透性评价血管影像技术Carotid IMTIVUS-PAVQCA-% stenosisCMRPittel et al.Circulation. 2000;102:1503-1510. -0.02-0.0100.010.020.030.04颈 动 脉 IMT 变化(mm)0.0130.0130

5、.0330.033P=0.007P=0.007络活喜 (n=417) 安慰剂(n=408) 络活喜全面抗动脉粥样硬化，证据一致 PREVENT研究*:络活喜显著延缓颈动脉IMT进展PREVENT研究是一项多中心，随机双盲安慰剂对照研究，采用B型超声测量IMT,它入选了850例诊断明确的冠心病病人。该研究结果显示：经过3年治疗，络活喜使颈动脉内膜中层厚度较基线时降低0.013mm，而安慰剂组患者的颈动脉内膜中层厚度则增加了0.033mm。络活喜较安慰剂显著延缓颈动脉IMT进展（P=0.007) 。证明络活喜有很强的抗动脉粥样硬化作用.Nissen et al, for the CAMELOT i

6、nvestigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.安慰剂安慰剂 (n=49)(n=49)依那普利依那普利 (n=40)(n=40)络活喜络活喜 (n=47)(n=47)粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变 (%)(%)P=0.02P=0.020 0P 均值患者均值患者N=136N=1360.40.40.80.81.21.21.61.62.02.02.42.4络活喜全面抗动脉粥样硬化，证据一致 NORMALISE研究*:络活喜显著延缓冠状动脉粥样硬化进程* *随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，采用采用血管内超声血管内超

7、声测量冠状动脉粥样斑块体积测量冠状动脉粥样斑块体积05101520253035404512345颈动脉IMT的五分位数每1000例患者 出现心梗或卒中的比率/年13.618.422.240.9New England Journal of Medicine, 1999;340:14-227.8IMT：内膜中层厚度出现心梗或卒中与颈动脉IMT厚度显著相关络活喜:有效抗动脉粥样硬化抗氧化及促内源抗氧化及促内源NONO生成生成抗动脉粥样硬化作用强抗动脉粥样硬化作用强延缓颈动脉延缓颈动脉IMTIMT进展进展1. T.H. Hintze et al, Journal of Cardiovasular Ph

8、arm., 2002, 39: 208-214 2. Circulation. 2000;102:1503-1510. 络活喜:CAD患者理想的降压药物1234络活喜络活喜 显著降低心脑血管事件显著降低心脑血管事件证据充分证据充分络活喜络活喜 有效控制清晨血压有效控制清晨血压证据可靠证据可靠络活喜络活喜 全面抗动脉粥样硬化全面抗动脉粥样硬化证据一致证据一致络活喜络活喜 安全，可靠，方便安全，可靠，方便值得信赖值得信赖5认识.2冠心病患者降压目标?高血压治疗的目的* 降压治疗的最终目的在于有效保护靶器官， 最大程度的降低心血管终点事件发生率与死 亡率。* 在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临

9、床情况及所有并发的可逆性危险因素。* 降低血压只是过程或手段，而非最终目的。Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187* 对所有高血压病人而言，血压应至少降至 140/90mmHg，如可耐受应降至更低水平！* 中青年高血压患者 1g/d 160mmHg,或DBP160mmH则开始用两药高度冠心病危险130/80是ACEI或ARB或CCB或噻嗪 类利尿剂或联合治疗如果SBP160mmHg,或DBP160mmH则开始用两药稳定性心绞痛130/80是-阻滞剂和ACEI或ARB如果阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米 （如果心动过缓或出现L

10、VD则否）非ST段抬高MI140/90是如果患者血液流动学稳定， -阻滞剂和ACEI或ARB针对阻滞剂可以加用DHR CCB（地尔硫卓或维拉帕米则否） 为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂 如果阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米（如 果心动过缓或出现LVD则否）ST段抬高MI130/80是如果患者血液流动学稳定， -阻滞剂和ACEI或ARB针对阻滞剂可以加用DHR CCB（地尔硫卓或维拉帕米则否） 为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂 如果阻滞剂禁忌，或出现副作用可替换地尔硫卓或维拉帕米 （如果心动过缓或出现LVD则否）左心室功能不全120/80是ACEI或ARB和阻滞剂和醛 固酮拮

11、抗剂和噻嗪类利尿剂 或者鑻利尿剂和HCTZ/二 硝酸异山梨醇酯（黑人）针对阻滞剂可以加用DHR CCB（地尔硫卓或维拉帕米则否） 为控制血压可以加用一种噻嗪类利尿剂 维拉帕米，地尔硫卓，可乐定，单硝酸酸酯，阻滞剂禁忌认识.3冠心病患者降压使用长效CCB作用更优！人体血压的昼夜节律特征高血压患者，无论患者血压的平均水平如何，夜间 血压下降幅度减小（非杓型）或过多（深杓型）发 生心脑血管事件的危险性显著增加。根据血压的夜间下降程度分为三类：1、杓型（Dipper）：夜间血压水平下降10%20%；2、非杓型（Non-dipper）：夜间血压水平下降不足10%；3、深杓型（Extreme-dipper

12、）：夜间血压水平下降超过20%；GuoGuo YF,MD YF,MD Hypertension.2006;4:149-154清晨血压 波动凌晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（ per h）卒中 (n=1,167) 心梗 (n=2,999)Time of dayOhasama研究结论 不同时段血压升高和

13、不同类型心脑血管死亡危险显著相关 心脑血管死亡均与清晨高血压显著相关不同时段高血压升高日间 清晨 夜间总心脑血管死亡危险 出血性脑卒中死亡危险 脑梗塞死亡危险 缺血性心脏病死亡危险 血压变异性血压变异增大，靶器官损害危险性增加血压变异性与靶器官损害的关系独立于血压水平之外降压药物对血压变异性的影响与其降压作用无关不同降压药物对血压变异的影响可能不同Fundam Clin Pharamcol.2004;18:33-38 J Cardiovasc Pharmacol.2003;41:233-239.非杓型高血压患者脑卒中,左室肥厚发生率高老年高血压非杓型较常见动态血压是判定血压昼夜节律及降压疗效较

14、好的方法高血压时间药理学已受到国内外学者的重视心血管事件的晨峰清晨觉醒前后： 血儿茶酚胺活性水平 血压、心率 心肌的需氧量 凝血活动、血粘度 心肌的供氧量 纤溶活动 CAD患者心肌缺血的阈值对不同血压类型高血压患者 采用不同时间服药是从个体化治疗出发为高危患者提供一种治 疗手段是一种新的值得探讨的治疗模式及方案.维持或恢复相对健康的血压节律 结合动态血压检测，根据血压的昼夜节律 以及药物的药代动力学特征确定服药时间。 应用真正的长效降压药物，降压作用覆盖 24小时以上。GuoGuo YF,MD YF,MD Hypertension.2006;4:149-154有效抑制血压晨峰服用真正的长效药物

15、，有效抑制血压晨峰长效钙阻滞剂治疗有足于降低血压变异性联合应用长效降压药物可能更为显著的减少 血压变异。降压药物对靶器官损害的保护作用Diastolic dysfunction?Cognitive dysfunction DementiaLVHNephroprotectionMAU/ProteinuriaGRF preserrationArterial thickening/ AtherosclerosisEndothelial dysfunctionArterial stiffeningCoronary CalcationArterial remodellingAtrial size/AFDiureticsBeta-blockersCCBACEIARB认识.4冠心病患者降压 尽可能提高降压质量！2.能维持血压的正常节律（包括24小时血压控 制、夜间血压和晨峰血压控制、白天血压控制 ，减少血压的波动性）。血压的昼夜节律性与患者靶器官损害及心血管事件危险性密切相关，夜间血压下降幅度过小（不足10%）或过多（超过20%）时靶 器官损害的危险性均增加。3.有效抑制血压的“晨峰”现象。长效在清晨时段有更好的降压作用，能够 更为有效地抑制血压晨峰、进而减少该时段内心血管事 件的危险性。4.缩小血压变异。血压