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1、顽固性心力衰竭处理的进展 郭衡山 广州市红十字会医院心血管内科 510220 一、顽固性心力衰竭的现代观点 顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指 慢性心力衰竭（CHF）经规范性治疗2周以 上，心衰不见好转甚至有恶化倾向者。ACC/AHA修订的慢性心力衰竭诊断及治 疗指南自2001年版起，将心衰的发展过 程，分成A、B、C、D四期。A 期：心衰的高危人群，尚无心脏结构及 功能异常； B 期：已发展成器质性心脏病，有心脏结 构异常，但尚无心衰症状及体征； C 期：有结构性心脏病，以往或目前有心 衰症状和体征； D 期：有严重的心脏结构异常，即使充分 治疗，在休息时仍有明显的心衰症状和 体征，需特
2、殊干预者。 心衰分期是诊疗观念的进步，NYHA心功 能等级主要是对C期和D期症状的严重程 度分级。分期的逆转是不可能的；在同一 期中，NYHA心功能级别可以互相转变。 顽固性心衰属于D期，NYHA心功能级 。 二、心衰治疗策略的进展1、分三个阶段 20世纪60年代以前 心肾学说心收缩力减退，液体潴留。 治疗：强心、利尿。 20世纪7080年代 泵衰竭及前后负荷学说血流动力学紊乱。 治疗：强心、利尿+血管扩张药。现代20世纪90年代以来 交感神经内分泌细胞因子过度激活 及心脏重塑学说。 治疗：抑制交感神经内分泌细胞因 子过度激活及抗心肌重塑。代表药物：RAAS抑制剂（ACEI、ARB、抗 醛固酮
3、制剂、-肾上腺素能受体阻滞剂 （兼有或不兼有-阻滞作用）。2、心衰治疗学进展的实质从单纯纠正血流动力学异常转变为改变心 肌的生物学性质；从短期的血流动力药理学措施，转变为长 期修复性策略。CHF的标准治疗药物是：利尿剂、ACEI、 受体阻滞制和洋地黄类药。2005年新指南将洋地黄类药物列为选 择性应用。 三、审慎分析顽固性心衰病情，检讨常 规治疗是否正确 1、合理使用利尿剂是治疗心衰的基础 利尿剂在治疗心衰中的地位 是唯一能够在心衰时控制液体潴留的药 物。 能够较快缓解心衰症状，使肺水肿及外 周水肿在数小时至数天内消散。 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆致肺郁 血和外周水肿。 如何合理使用利尿
4、剂 力求使患者处于“干”的状态，达到无液体 潴留。 利尿剂不足则仍有液体潴留，降低对ACEI 的反应，增加应用阻滞剂的风险。 利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管 扩张剂发生低血压的危险，也加大使用 ACEI/ARB引起肾功能恶化的风险。 利尿剂的选择襻利尿剂增加尿钠排泄，可达滤过负荷 的25%，在顽固性心衰襻利尿剂属首选 ；利尿剂的拮抗及处理 拮抗的原因：a、严重心衰时肾小球滤过 减低；b、有效血容量不足；c、肾小管 钠重吸收部位的转移。 拮抗的处理：a、口服改为静注，且一日 多次并加大剂量；b、联用作用于不同部 位的利尿剂；c、加用ACEI；d、同时静 滴低剂量的多巴胺。 利尿剂的不良反应
5、及对策 电解质紊乱。可以排钾性利尿剂与保钾性 利尿剂或ACEI联合应用。 低血压与氮质血症。如液体潴留较轻，应 减少利尿剂用量；若持续液体潴留，应同 时加用扩血管药或正性肌力药物。 加重神经激素系统激活。对策是酌减利 尿剂用量或合并使用ACEI。 2、肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS） 抑制剂在心衰治疗中居重要地位 ACEI是治疗心衰的首选药物和基石 循证医学依据 a、改善症状，减少恶化住院次数，降低死亡率 16-28%（根据治疗7000多例LVEF40%的患 者）。 b、显著改善AMI后心衰的预后。 c、可减少利尿剂的用量及减低其导致低钾、低 钠的副作用。 适应症 a、全部收缩性心衰，必
6、须使用ACEI。即 使症状无改善，仍可降低心衰进展的危 险性。 b、在心衰A期（高危者）和B期应用，可 预防或延缓心衰的发生。正确的用法 a、从小剂量开始，逐渐增量。 b、力求达到目标剂量，参考值：依那普利20 40mg/d，培哚普利816/d，雷米普利5 10/d）。突然撤药可导致临床恶化。 c、通常与利尿剂、-阻滞剂合用。 d、对于治疗AMI后心衰，已证实可以降低死亡 率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、 赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利 。 禁忌证或慎用 禁忌证：无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠。 慎用：a、双侧肾动脉狭窄；b、SBP80mmHg；c、血清肌酐3.0mg/dL
7、或血清钾5.5mmol/L。 对血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的评价 根据Val-HeFT（缬沙坦治疗心衰试验）等3 个临床试验结果，新指南提出“在慢性心 力衰竭治疗中，ACEI是抑制RAAS的首选， 但ARB是一个合理的替代品”。 理论上，ARB在受体水平阻滞了AngII的结合 ，较为完全阻遏了RAAS作用，故ARB抗心脏 和血管重塑可能比ACEI更有效。 ARB的治疗风险与ACEI相似。醛固酮拮抗剂在心衰治疗中的定位 近年主张把螺内酯类列为神经内分泌抑 制剂型的一类独立抗心衰药物，而不仅 仅是保钾性利尿剂。据RALES试验，安 体舒通可使心衰恶化住院和死亡率分别 降低30%和11%。 螺内
8、酯治疗心衰的可能机理： a、心衰时RAAS激活，醛固酮增加； b、心肌组织有大量醛固酮受体，介导重塑； c、长期应用ACEI的心衰患者，可出现醛固 酮“逃逸”； d、螺内酯维持血钾、血镁水平，降低恶性心 律失常发生率。3、-受体阻滞剂的使用范围进一步扩大 循证医学依据（超过1万病例） 长期治疗可改善左心功能，降低死亡率。 各种性质心脏病引起的心衰及各年龄组均 可受益，。 有3种-阻滞剂在CHF治疗中显示降低死亡 风险的益处比索洛尔、琥珀酸美托洛 尔和卡维地洛。 适应征 对所有LVEF低下的CHF患者，包括无症 状者，都应该应用，而且尽早应用。 近期或曾经发生过AMI的患者，无论射 血分数如何，
9、均应该使用-阻滞剂。 顽固性心衰NYHA心功能级者，在严 密观察下，-阻滞剂可以与ACEI及利尿 剂同用。 禁忌征 不能应用于“抢救”急性左心衰； 支气管痉挛、心率60次/分、II度房室 传导阻滞； 明显液体潴留， 用法及监测 当利尿剂已用至合适剂量，无明显液体 潴留时开始用阻滞剂。从极小剂量开始，谨慎而缓慢地递增剂量， 滴定至最大耐受量，长期使用。心功能改善 常需3个月至6个月以上，剂量较大时，避免 突然停药。（最大耐受量的参考值：比索洛 尔10mg/d，琥珀酸美托洛尔100mg/d，卡维 地洛50mg/d）。出现下列情况的处理 a、低血压，可以将同时使用的ACEI或血管 扩张药减量。 b、
10、液体潴留心衰加重，可加大利尿剂用量。 c、心率55次/分或II-III度房室传导阻滞，应 减量或停用。 4、对洋地黄类药物的新评价 新评价：2005年版ACC/AHA心衰指南 将洋地黄类由I类适应征更改为IIa类适应征， 即属于选择性应用。 循证医学依据：DIG试验（地高辛研究）观 察7788例心衰患者，地高辛可改善症状和减 少住院次数，但对病死率无影响。 洋地黄类应用的思辩要点 收缩性心衰合并心房纤颤快速性心室率， 是洋地黄类应用最明确的指证，对于多数 的心衰患者，不主张作为必要药；单纯舒 张功能不佳者，此类制剂有害。应用洋地黄类药过程中，如无中毒，心衰控 制不佳，最大可能是洋地黄不足，可在
11、原服 地高辛基础上静注西地兰0.2mg/d，连用2-4 天，加强观察。 小剂量洋地黄即出现毒性反应，应首先考虑 低血钾，应予纠正。洋地黄中毒若干出现室 性心律失常，利多卡因及苯妥英钠可以用。 应尽量避免电复律，四、发现并治疗心脏或/及心外并发症 与伴随病，纠正心衰诱因 1、心脏性的疾病 感染性心内膜炎心脏病人，发热一周以上，皮肤粘膜出血点或 瘀点，镜下血尿，应作血培养及超声心动图。 风湿性瓣膜病合并风湿活动应按Jones标准诊断。不典型者有以下一项以 上阳性，诊断基本成立并抗风湿治疗。近期链球菌感染后，心衰加重； 短期内进行性心衰加重，对洋地黄耐受差； 发烧、关节痛、鼻衄并顽固性心衰； 新近出
12、现心脏炎体征伴有意义的心电图、超 声心动图改变； 抗风湿治疗有效。 冠心病顽固性心衰应注意有无非ST抬高性心 肌梗死、乳头肌功能不全、室间隔穿孔、室 壁瘤等。部分冠心病顽固性心衰患者，适合 做血管重建治疗，包括冠脉旁路手术（ CABG）或PCI。 心衰伴心律失常 应寻找并去除可能引起心律失常的原因， 如心肌缺血、心房室过度扩张、低钾、低 镁、药物作用等。 非持续性的室性与室上性心律失常，不主 张应用抗心律失常药。对血流动力学影响大而可能随时致命的快速 性房扑、房颤、室速等，首选电复律，复律 后用胺碘酮维持。但对少许早搏，不主张预 防性应用胺碘酮。 心衰病人心脏猝死试验SCDHeFT结果显 示，
13、ICD（植入式心脏复律除颤器）可使中 重度心衰患者死亡率降低23%。2、心外性的疾病 肺部感染 肺栓塞典型者呼吸困难、胸痛、紫绀、休克及急性 肺心病的心电图；不典型者仅有呼吸急促、 心衰加重。核素肺通气/灌注扫描及肺动脉造 影可确诊。适用溶栓、抗凝及介入治疗。 甲状功能异常 甲状腺功能亢进。老年人淡漠型甲亢可以心 房纤颤和/或充血性心衰为主要表现，应予警 惕。处理：-阻滞剂与洋地黄合用，加用抗 甲状腺药治疗。 甲状腺功能减退。处理：缓慢替代治疗。 3、电解质紊乱及氮质血症代谢紊乱又使心衰呈顽固倾向，因此，纠正 电解质紊乱应贯彻治疗始终。 4、钠盐摄入过多，是顽固性心衰的重要诱因 。 5、应警惕
14、有无药物性心肌病、维生素B1缺乏 及较隐蔽的酒精性心肌病的可能。 6、检讨有无因药物而致的影响因素。如皮质 激素、钙拮抗剂。 五、血管扩张剂的应用 从理论上，可以减轻心脏前后负荷，改善症 状，但未常规应用。 1、硝普钠或硝酸甘油 主要用于急性或严重失 代偿性的慢性心衰，尤其适用于血压高及/或 心肌缺血者，静脉滴注从小剂量开始，逐渐 加量，避免发生低血压。 2、基因重组脑钠肽（rhBNP，Nesiritide） 有 利钠、利尿和扩张血管作用，主要用于急性 心衰。近年有报告用于慢性心衰患者，尚待 更多研究证实。 六、心肌能量代谢治疗 心肌能量代谢治疗（又称优化代谢治疗）是 指药物在不明显改变血流动
15、力学状态的前提 下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使 心肌细胞获得更多的能量。 即利用有限的氧气和底物，通过改善心衰时 心肌代谢环节，产生更多的能源物质和消除 代谢产物不良影响。改善心肌代谢的药物主 要有三类。第一类是以增加糖代谢底物及以 刺激糖代谢和抑制脂肪代谢为主，如极化液 （GIK）、L-卡尼汀、1.6二磷酸果糖（FDP ）、曲美他嗪等；第二类是能量代谢的辅因 子，如辅酶Q10、Mg2+等；第三类是天然营 养素，如肌酸、L-精氨酸、ATP、腺苷等。 七、非洋地黄类正性肌力药物 这类药物虽有增加心脏收缩力作用，但增加 病死率，近年已很少应用。当常规治疗无效 而又因禁忌证不能应用洋地黄时，
16、可以短期 使用此类药物。主要药物有：多巴酚丁胺 与多巴胺；氨力农和米力农等。 八、心脏再同步化治疗（CRT） 顽固性心衰病人常有心脏收缩不同步，其机 械效应包括心室充盈不良、左室dp/dt下降、 二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔 运动等。心室不同步加重心衰恶化，增加死 亡率。应用双心室起搏器通过同步激动左和 右束支能够纠正心室不同步收缩，这种治疗 心衰的方法，被称为“心脏再同步化治疗”（ CRT）。CRT适合于LVEF低下，NYHA III至IV级，窦 性节律，QRS间期超过120ms的心衰患者。多项研究对4000名患者进行两种治疗方法随 机对照评估，CRT显著改善生活质量、心功 能等级、6分钟步行试验、射血分数等，心衰 再住院率降低32%，全因死亡降低25%。 九、特殊治疗 1、血液透析与血液超滤。 2、
