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1、国际甲状腺联盟-国际甲状腺周 v甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病。v全球有超过3亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患 者的610倍，在40岁以上的女性中有10%20%的人群患有 甲状腺疾病。v据统计中国至少有超过4000万原发性甲减患者和1000万原发 性甲亢患者。治疗率在中国不到5%。v35岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕 或妊娠前3个月检测甲状腺功能。vAITD（Autoimmune thyroid disease: 包括 Gravesdisease 和Hashimotos thyroiditis ) 影响了 近2-5%普通人口。甲状腺简介 正常成人的甲状腺位于 甲
2、状软骨以下，紧贴在气管 的第三、第四软骨环的前面 ，由左右两个侧叶和两叶间 组织形成的峡部组成，长得 像蝴蝶（又像古代战争中的 防御盾牌，呈H或U型）。它 是人体最大的内分泌器官。 甲状腺间质内还有C细胞， 分泌降钙素。甲状腺解剖甲状腺激素的调节下丘脑TRH腺垂体TSH甲状腺T3 T4甲状腺功能的调节甲状腺的自身调节自主神经的调节作用三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在 外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式甲状腺激素甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相 结合，游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99
3、.7%特异性与TBG结合，游 离T3（FT3）约0.3%总激素测定的不足及游离激素测定的必要性vTT3 、TT4为结合型与游离型激素之和。vTT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大。v结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式。v游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分。l直接反映甲状腺功能状态l不受血清TBG浓度变化影响TT4、TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标v 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 v 甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感TT3/TT4比值20ng/g (0.024 molar)支持Grave甲亢T3型甲亢诊断主要依
4、赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 v 甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用影响TT4、TT3的因素v凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、 TT3的测定结果，可使TT4和TT3测定结果假性增高或 降低，尤其对TT4的影响较大。有上述情况时应测定 游离甲状腺激素。理论上讲，血清FT3和FT4测定较 TT4、TT3测定有更好的敏感性和特异性。vTBG增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某 些药物(雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等)vTBG降低的情况：低蛋白血症、
5、遗传性TBG缺乏症和多种药物 (雄激素、糖皮质激素、生长激素等)vTSH是由腺垂体嗜碱细胞中的S细胞分泌的调节甲状 腺功能(激素分泌)的主要激素。它是一种糖蛋白,半 衰期60min。日周期变化是清晨高午后低。vTSH是反映垂体分泌功能和甲状腺反映功能良好指标 之一。TSH是与血清T3,T4的浓度呈负反馈作用。即 当T3,T4浓度升高时TSH降低.T3,T4浓度降低时TSH升 高。过量的甲状腺素(T4)是TSH最重要的生理抑制因 子。促甲状腺素促甲状腺素TSHv 诊断甲亢和甲减：TSH是首选指标。v 诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)。v 监测原发性甲减左旋甲状腺素（LT4)替代
6、治疗的效果。v 监测分化型甲状腺癌(DTC)LT4抑制治疗。v 对正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome， ESS)的诊断。v 中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断。v 不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征) 的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考 虑本病。TSH测定的临床应用TSH测定的重要性vTSH测定较FT3和FT4更为敏感v血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the popula
7、tion reference limitsvTSH-first strategy or TSH + FT4 panel approach甲状腺激素测定的合理组合v一定要整体地，动态地 ，平衡地，结合病人的临床 表现来阅读甲状腺激素的测定结果。v一般都是同时测定甲状腺激素（TT4、TT3 、FT3和 FT4）和促甲状腺素（ TSH ）。v不要只看绝对值在正常就说正常， 若下一级激素水 平降低， 本级激素正常说明其功能低下；若下一级 激素水平升高， 本级激素正常则可能存在激素抵抗 。常见的甲状腺疾病甲状腺疾病可以分为四大类：v甲状腺功能亢进症（甲亢）v甲状腺功能减退症（甲减，甲低）v甲状腺炎v甲状
8、腺结节常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果vFT3低，FT4低，TSH高（原发性甲减）vFT3低，FT4低，TSH低或正常（继发性甲减）vFT3高，FT4高，TSH低（原发性甲亢）vFT3高，FT4高，TSH高（继发性甲亢）vFT3高，FT4高，TSH正常（甲状腺激素垂体抵 抗）甲状腺功能亢进一般为T3、FT3、T4、FT4均升高，而TSH略底或重度降低。各 指标对甲状腺功能亢进的诊断价值依次为FT3FT4T3T4 。l T3型甲状腺功能亢进：T3、FT3升高，T4、FT4正常，TSH降低。l T4型甲状腺功能亢进：T4、FT4升高，T3、FT3正常，TSH降低。l 垂体性甲状腺功能亢进：T3、F
9、T3、T4、FT4、TSH均升高，尤 其是TSH升高。是区别甲亢和垂体性甲亢的重要依据。这可能 是因为机体分泌了变异的非糖基化的TSH分子，而它的生物活 性与常规TSH又不一致。我们通常用的免疫学检测方法又不能 区别它的免疫学活性和生物学活性，故TSH测定值升高。甲状腺功能亢进v甲状腺功能亢进治疗后早期随访时，宜用TSH、FT3 、FT4取代T3、T4的测定。v甲状腺功能亢进治疗后各指标恢复顺序为T4FT4 T3 FT3 TSH。v甲状腺亢进是否得到控制的指标为T3。当T3、T4都低于正常时则判断定为药物性甲状腺功 能减化。甲状腺功能减低一般为T4、FT4、T3、FT3降低，TSH升高。v轻型
10、或部分中型原发性甲状腺功能减低患者，除 T4、FT4降低外，T3浓度也有所变化。垂体性甲 减患者，T3、FT3则正常，TSH下降或正常或升高 。v在诊断甲状腺功能减低方面，TSH、T4、FT4是灵 敏指标，各指标价值依次是：TSH FT4 T4 FT3 T3非甲状腺疾病也可引起各甲状腺功能指标的改变，以低T3和低 T3、T4综合症表现较为明显。其测定值的变化与机体 的代谢状态基础疾病的性质和严重程度有关，当病情 好转机体恢复正常时，T3、T4可恢复正常。一般引起 此类综合症状的有：慢性肾衰、心梗、糖尿病、恶性 肿瘤、严重感染等。低T3综合症时，T3、FT3降低。 T4、FT4正常、TSH正常。
11、当病情极为严重时，可出现 低T3、T4综合症。其表现为T3、FT3、T4均下降，FT4 偏高或正常，TSH正常。这类患者多为临终前反映， 死亡率很高。正常甲状腺功能病态综合征 (euthyroid sick syndrome，ESS)v是非甲状腺疾病引起的伴有T3降低的综合征 ，它是人体为适应严重或消耗性疾病的一种 生理保护反应，并不是甲状腺疾患。常表现 为低T3综合征。低T3综合征和继发性甲减的鉴别v 低T3综合征与原发性甲减（TSH的升高明显）的鉴别较简单 ，但低T3综合征和继发性甲减的鉴别诊断是非常困难的。v 继发性甲减是指垂体疾病引起TSH分泌异常或效能异常引起 的甲减，其TSH水平多
12、降低，但也可升高或正常。因此测rT3非常必要。v 通过病史询问和其他垂体激素的测定也可以有所帮助，必要时可行垂体的MRI检查以发现垂体的肿瘤、坏死、空蝶鞍综 合症等。妊娠期甲状腺激素水平的特点v 正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有 高代谢表现。另外，由于雌激素水平升高，TBG增高而导致 TT4和TT3测定结果假性增高，易与甲亢混淆，但但FT3、FT4及 TSH正常。妊娠甲状腺功能亢进时，则FT3、FT4升高，TSH降 低。因此FT3、FT4、TSH值的异常对妊娠期甲状腺功能亢进 判断非常重要。判断非常重要。v 由于HCG与TSH的亚基相同，两者的受体分子结构类似。 当HCG分
13、泌显著增多时，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源注 射HCG时，可因大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢，血清FT4和 FT3升高，TSH降低。因为甲亢症状较轻，予以支持治疗，密 切观察，暂不抗甲状腺治疗。妊娠期甲状腺生理学改变 正常妊娠时激素和母体代谢的变化引起母体甲状腺激素分泌和代谢的改 变,主要包括以下四个方面：v甲状腺结合球蛋白（TBG）增高：妊娠期最明显的改变。血清TBG达到非 妊娠时基值的23倍，妊娠610周开始，持续妊娠全过程。TBG增高导 致血清总T3和T4水平的增加，妊娠期总T4的水平是正常非妊娠妇女的1.5 倍；v绒毛膜促性腺激素（hCG）的作用：妊娠时血清hCG的浓度逐渐增加，3
14、个 月时达到高峰，主要影响妊娠的第13个月（T1期）。hCG的主要作用是 使妊娠期血清TSH降低，但对大多数孕妇而言，hCG对甲状腺的刺激作用 轻微而短暂，临床意义不显著；v胎盘型脱碘酶的活性增加：妊娠后半期，胎盘的MID2 含量显著增加 ，可使T4脱碘成为反T3（rT3）。MID2 的特有作用导致了胎儿低T3， 高rT3的特点；v肾脏对碘的清除率增加：妊娠时碘的清除率增加,胎儿碘需求以及甲状腺 激素水平增加，均可使母体对碘的需要量增加。WHO推荐的普通成人的碘 摄入量是每天150g，妊娠妇女增加至每天200g 。妊娠合并甲状腺功能亢进 v妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）是仅次于妊娠期糖尿病引
15、起孕妇及胎儿病死 率升高的主要原因之一。妊娠期间合并甲亢对孕产妇及其后代可造成多方面的不 良影响。对孕妇的影响有死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲亢危象、 流产、胎盘早剥和感染；对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、 足月小样儿（SGA）。另外，妊娠甲亢还可导致胎儿和新生儿出现多种类型的甲 状腺功能异常，包括胎儿和新生儿甲亢或胎儿新生儿甲状腺功能减退等的发生。v不同孕期合并甲亢，其影响也不尽相同。妊娠早期存在甲亢，导致孕妇发生自然 流产的危险性增加；妊娠中晚期存在甲亢，导致妊娠高血压、先兆子痫、早产危 险性显著增加。v此外，妊娠对甲亢也有加重作用,可导致甲亢心脏病、充血性心力衰
16、竭，甚至甲 亢危象的发生。Millar报道181例甲亢对妊娠的影响，SGA的发生率是正常妊娠组 的9倍，Momotani报道未接受治疗的甲亢患者发生的胎儿畸形发生率为6%, ATD治 疗组发生率则为1.7%，甲状腺功能正常组的发生率仅为0.2%。妊娠合并甲状腺功能亢进v妊娠期间甲亢，可以是妊娠前确诊甲亢，甲亢一直持续到妊娠期间，也可以是妊娠前甲亢治愈，妊娠期间甲亢复发或是妊娠期间初次发生甲亢。v妊娠期间甲亢的诊断除临床表现之外，最主要依赖实验室检查结果。妊娠期间孕妇甲状腺激素结合蛋白增多，血清TT4和TT3水平增加，但血清FT3和FT4水平不发生改变，妊娠期间甲亢患者虽然血清TT4和TT3水平增加更明显，但最为重要的是血清FT3和FT4水平超过正常范围。妊娠期间甲亢的诊断依赖于血清FT4和FT3水平。v妊娠期间必须测定血清FT3和FT4水平。当孕妇出现甲亢相关的临床表现，血清FT4和（或）FT3水平高于正常范围时即可确诊。妊娠合并甲状腺功能亢进v妊娠期间甲亢，血清TSH明显下降。妊娠早期，由 于hCG水平明显增高，直接
