心律失常的非药物治疗进展

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1、 心律失常的非药物治疗进展河南省人民医院心内科 赵永辉 w20世纪，心律失常的研究成就 举世瞩目。以临床电生理检查 和经导管射频消融为突出标志 ，多种心律失常的机制得以阐 明和确认，并获得根治，突破 了心血管内科无真正根治措施 的历史记录。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w跨入新世纪，心律失常的研究 方兴末艾，新的诊治技术不断 涌现，下面将近几年来在心律 失常方面非药物治疗研究进展 作简要介绍。心房颤动的非药物治疗w随着较简单的心律失常得以根 治，房颤重新成为研究的热点 之一，是新世纪亟待攻克的领 域之一。目前对房颤机制的认 识突破了“多发小折返”学说 的“一言堂”。其机理主要

2、有 两种 （1）多子波心房内析返； （2）单源异位激动（局灶性房颤 ）。心房颤动的非药物治疗w单源异位激动：包括局灶触发(focal trigger)， 局灶驱动(focal driver)引起的房 颤，阵发房颤大部分为局灶性。当 房颤时间延长(48h or 72h)时，心 房电生理发生重构(电位不应期 传导速度)，致房颤更易持续。心房颤动的非药物治疗w早期电重构是离子通道适应 心房率加快的电生理现象容 量逆传。 w到后期出现解剖学重构，而 演变为不易逆转的病理现象 。w针对房颤的不同机制，以心电 生理证据为依据，可采用不同 方法来各个击破。 w如：导管射频消融、体内心房 除颤、心房多部位起搏

3、和心外 科迷宫手术等。心房颤动的非药物治疗w局灶触发房颤： w采取标测房早行点状消融， 能够达到根治，触发房颤的 房早大多起源于肺静脉，其 它部位还有终末嵴、房间隔 、冠状窦口等，这类房早比 未触发房颤的房早明显提前 (300ms26ms)。心房颤动的非药物治疗w局灶驱动的房颤： w采用标测房速或房扑方法，行 点或线状消融，可达到根治。 这类房颤在临床上大多表现为 难治阵发性房颤。心房颤动的非药物治疗w存在问题 w消融终点很难判定，因这类房 颤本身为阵发性的，故用房颤 消失来定终点不可靠。与房颤 相关的房早不易判定。成功率 20%40%（过去60%80%）， 复发率高（23%50%）。心房颤动

4、的非药物治疗w房间传导阻滞（Bachman束阻滞）伴 发的房颤： wECG特点 w（1）P波时限120ms w（2）P波切迹 双峰（峰距40ms） w（3）心内电图，右房到左房传导时 间100ms。心房颤动的非药物治疗w机理： w左右心房电活动的不同步， 致P波离散度增大，当有房早 时，心房除极复极的非均质 性更为明显而引发房颤。心房颤动的非药物治疗心房颤动的非药物治疗临床特点： w（1）发作频繁，部分可持续； w（2）常以房扑房颤形式发作； w（3）常并发SSS，提示心房的病变 弥散 w（4）药物治疗效果不佳，Ia Ic类 药甚至可加重发作w双心房或多部位心房起搏是使 病人心房电活动恢复同步

5、化的 起搏技术，可减轻、缓解、消 除房间传导阻滞，从而消除心 房电活动（除极与复极）的离 散和折返。进而预防由此引发 的房颤、房扑或其它快速房性 心律失常。心房颤动的非药物治疗需注意的二个问题： 1.年龄过高、心房过大、P波 过宽、P或f波振幅过低提示 心房纤维化病变较重，不易 进行同步心房起搏治疗。 2.在双房同步起搏时应注意选 择具有DDTA功能的双腔起搏 器（ela产品）。心房颤动的非药物治疗迷走神经性房颤 w临床特点： w1.男性中年多见，常为特发或 弧立性房颤，发作渐频繁但很 少演变为持续房颤。 w2.发作多在夜间或休息时，很 少或从不发生在活动或情绪激 动时。心房颤动的非药物治疗w

6、3.房颤发作与进食相关，尤其 晚餐后，大多与进餐后的胃消 化期相关，少数与进餐时的吞 咽相关。 w4.房颤发作常在早晨终止，这 时迷走神经张力交感兴奋 。 机械或药物刺激或兴奋迷走神 经可诱发房颤。心房颤动的非药物治疗ECG特点：1.迷走神经张力，窦率， 当到一定程度（多在60次/分 ）时，发作房颤，通常在发 作前几分钟或十几分钟内有频 发房早出现。心房颤动的非药物治疗w2.常可见到房颤和型房扑交 替出现。 w3.与SSS或慢快综合症不同，服 用很强的抗心律失常药物后ECG 也没有SSS的表现，且SSS很少 发生房扑。心房颤动的非药物治疗w治疗多数抗心律失常药物无效是 迷走神经介导性房颤的特点

7、， 除胺碘酮有效率40%50%外，其 它药几乎无效，甚至增加房颤 发作。心房颤动的非药物治疗w心房起搏治疗迷走神经性房颤 是永久起搏器治疗的一个新适 应征。起搏模式AAI，当伴有房 室功能不全可选DDD。要求起搏 频率7080次/分，治疗成功率 85%，配合药物有更好的疗效。心房颤动的非药物治疗w长短周期现象（long-circle-short -circle-phenomemon）或称二联律法则 w 近年来临床和电生理资料发现 ，室性恶性心律失常，猝死以及房 颤房扑的发生与长短周期现象相关 。进而有人估计一半以上的心源性 猝死与该现象有关。心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展w长

8、短周期现象指，某些期前收缩（ 房性或室性）容易出现在长的心动 周期后，这些早搏较长的代偿间歇 又易于下一个期前收缩出现，如此 反复。 w资料表明，某些多形室速，室颤以 及房扑、房颤的发生与此现象密切 相关。心律失常的非药物治疗进展w机制仍不十分清楚，但大多学 者认为，长周期将引起心肌不 应期的延长，离散度，易于 被短周期的期前收缩诱发折返 性心动过速。心律失常的非药物治疗进展w 近来Herre等提出：心动周期（ R-R间期）延长时，血液动力学 也同样出现“长间歇”致血压 ，而增加交感神经活性，后 者又促进了心律失常的诱发。心律失常的非药物治疗进展w造成心电周期较长的原因很多 ： w显著窦缓、窦

9、不齐，房颤的长R -R间期，窦房阻滞，AVB、原发 早搏引起的代偿间期等，这些 原因决定了用药治疗长短周期 现象的难度。心律失常的非药物治疗进展w治疗：近年来在治疗上采用较 快频率的起搏治疗来预防恶 性室性心律失常伴发的反复 晕厥和某些房扑、房颤的发 生，取得了非常好的疗效。房性心动过速的RFCA术治疗w房速的病灶可分布于心房的 任何部位，以心耳出口及肺 静脉开口附近多见。常以标 测最早激动电位（A波较体表 P波提前2060ms）作为靶点 ，成功率5095%不等，随标 测技术的提高，成功率明显 提高。心房扑动（I型房扑）的RFCA术治疗w对顽固I型房扑的RFCA术，目前 多采用三尖瓣环至下腔静

10、脉或 三尖瓣环至冠状窦口之间进行 线性切割消融。成功率85% 100%，复发率15%25%，对复 发者在Ensite 3000 标测下， 可明确电流关键部位。室性心律失常的非药物治疗w频发顽固室性早搏 w频发顽固性室性早搏指室性早 搏频发，有时形成二联、连发 甚至短阵室速，药物治疗效果 不佳，或不能耐受药物治疗。 大多起源于心室流出道。室性心律失常的非药物治疗w当室早呈LBBB，QRSaF直立 时，起源于右室流出道，且多 在右室流出道的间隔部。左室 流出道的室早呈RBBB图形，临 床上大多不能发现器质性心脏 病的证据。室性心律失常的非药物治疗w采用成熟的导管射频消融治疗 来根治这类室早，恢复正

11、常窦 律具有重要的临床意义，文献 报道，其成功率高（95%）， 并发症少，复发率低。室性心律失常的非药物治疗w特发室性心动过速（IVT）指未找到器质性心脏病证据 的室性心动过速，好发于左室间 隔及右室流出道，大多预后好， 组发作时有明显的症状，药物治 疗无效者可采用RFEA术治疗，成 功率高（9397%），复发率低 ，尤其LIVT。室性心律失常的非药物治疗w恶性室性心律失常指发生心脏猝死的危险 性大，发作时临床上几乎都 有血液动力学和体征的表现 （如：晕厥、心功不全、低 血压等），包括长QT综合征 ，Brugada综合征。室性心律失常的非药物治疗常见的有五种类型： w 1.心室率230bpm的

12、持续单形室速； w 2.心室率逐渐加速的室速，或有蜕变 为室扑、室颤趋势者； w 3.室速伴严重血液动力学障碍； w 4.多形室速； w 5.起始心律失常就是室扑和室颤（如 原发室颤、Brugada综合征）。室性心律失常的非药物治疗应首选ICD治疗，无经济条件者， 可联合使用受体阻滞剂和小剂量 胺碘酮，有慢性心衰者应在充分使 用ACEI，洋地黄和利尿剂的基础上 服用阻滞剂。对（1）（2）（3） 亦可选择RTCA术治疗，成功率依病 因不同和标测水平有很大差别。新标测技术和消融技术临床应用w临床上某一疾病诊治水平的提 高，往往就是新技术应用的结 果。RFCA术的问世使IVT 、 AVRT 、AVN

13、RT、AFL等在传统的 心电激动顺序标测和起搏标测 下就能得到根治，而且成功率 95%。新标测技术和消融技术临床应用w目前临床上急需解决的是提高 器质性心脏病伴心动过速的诊 治水平。而近来有两种新标测 技术CARTO和Ensite 3000的 临床应用，给这类心动过速的 根治带来了希望。新标测技术和消融技术临床应用wCARTO系统为电解剖标测，即不 仅呈现电活动，还可呈现心脏 结构，但应用的仍是接触电极 标测，需在心律恒定下标测。 而器质性心脏病的室速通常血 液动力学不稳定，很难在室速 持续发作下标测。新标测技术和消融技术临床应用wEnsite 3000标测系统为非接触 电极标测，只需单次心搏

14、就可 完成标测，而且呈三维等电势 图彩色显示，可真实直观反映 心内电极状况和心电活动情况 。使医生能在最短时间内找到 靶点，精确度1mm。新标测技术和消融技术临床应用w两种新技术在临床上的应用， 加深了我们对心动过速机制的 进一步了解，尤其在器质性心 脏病可明确观测到最早起搏点 ，缓解传导区，激动传导的关 键部位、出口及传导方向。从 而给这些心动过速的根治提供 了可能。新标测技术和消融技术临床应用w采用高强度聚焦超声为能量， 是新发展的无创消融技术，它 通过透声镜将超声能量聚集于 机体深部组织的某一靶点，使 局部细胞加温、变性、最终无 菌性坏死，而不损伤聚焦靶点 以外的组织。新标测技术和消融技

15、术临床应用w体外消融的优点是显而易见 的，无需导管，无介入操作 的痛苦和并发症，真正做到 不麻醉、不开胸，适应范围 扩大，且医患人员可免受X线 照射之害。新标测技术和消融技术临床应用w体外消融适合解剖基质位置 固定的心律失常，如消融下 腔与三尖瓣环之间的峡部治 疗房扑。消融心室流出道治 疗左右心室流出道室性心律 失常。消融肺静脉治疗房颤 等。新标测技术和消融技术临床应用w随着心脏磁电解剖标测，非接 触性多电极三维立体标测以及 心腔内超声成像等技术的临床 应用，一些复杂心律失常的解 剖基质将逐步确定，为体外消 融提供定位依据。新标测技术和消融技术临床应用wEnsite 3000三维立体彩色标测 系统：Ensite 3000 能在完成传 统心电生理记录分析的基础上 ，实时显示立体心腔解剖图和 心腔电活动过程，可完成心电 活动复杂，心脏解剖结构异常 的电生理标测。