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1、急性心肌梗死 诊断与治疗的常见误区吉林大学第一医院心脏内科 赵利华nAMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的 心肌急性坏死；n病理基础：冠脉斑块破裂、血栓形成致冠 状动脉急性闭塞；n及时诊断是正确治疗的基础；AMI的诊断标准n具备下列三条标准中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度 的动态改变 心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管杂志. 2001.29(12):710-725 持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面 色苍白 含NTG不缓解ECG 前壁（V1-6）、下壁（II、 III、AVF、V7-9）导联ST。不必等待酶学结果。只有临床症状不
2、典型，或ECG改变难以判断 时，方依赖酶学的支持来确诊。因此因此AMI的特殊表现n以心衰为首发表现 急性肺水肿n以晕厥为首发表现 AVB HR3040bpm 、大汗、面色苍白n以心源性休克为首发表现n以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓n不典型AMI第一次就诊的漏、误诊率占55% n国内报道，不典型AMI死亡率(47.5%)，明显 高于典型者(9.1%)，且在漏、误诊的病人中 病死率更为突出(66.7%) 。提高对不典型AMI的认识，降低心肌梗塞 的病死率具有重要意义 。全球ACS注册研究 the Global Registry of Acute Coronary EventsACSAC
3、S患者患者 (N=(N=2088120881) )GROUP AGROUP A 无典型胸痛组无典型胸痛组 n=1763n=1763 (8.4%)(8.4%)GROUP B 典型胸痛组 n19118 (91.6%)院内病死率院内病死率(%)(%)BriegerBrieger D,etD,et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosedunderdiagnosed and and undertreatedu
4、ndertreated high-risk high-risk groupChestgroupChest. 2004 Aug;126(2):461-9. 2004 Aug;126(2):461-9P40岁，有高血压和动脉粥样 硬化 n突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸背 部放射，随夹层血肿波及范围可变动 ，疼痛的高峰早。止痛药无效。q有脏器供血不足、夹层形成的压迫症 状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症 群发生率发生率1/101/10万，误诊后死亡率万，误诊后死亡率90%90%F头臂或锁骨下动脉上肢血压差异F冠脉急性心梗F肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血F肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰F椎动脉对
5、侧偏瘫、同侧失明主动脉夹层多种症状F颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕F支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难F食道迷走神经受压吞咽困难F破入心包心包积血、心包填塞、猝死F破入胸腔胸腔积血、左侧多见F破入食道呕血诊 断 nX线见上纵隔或主动脉影增宽 n心脏彩超nCT（增强）、核磁（MRI)n主动脉造影：诊断的准确率95Aortic DissectionMRI dcmrc.mc.duke.edu CT Angiogram肺栓塞 Pulmonary embolismn体循环静脉或右心内血栓栓 子脱落 肺循环，堵塞肺 动脉或其分支者称肺栓塞；n肺栓塞 肺组织缺氧坏死肺梗死n肺栓塞发病率0.5，美国第三位死因，漏
6、诊率和误诊率高n诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近 手术或外伤胸痛 常发生在胸骨后，向肩部放射，可随呼吸加剧肺总动脉栓塞 胸痛、昏厥、休克、猝死肺动脉分支栓塞 症状随血管堵塞的大小而不同，突发胸痛、呼吸困难与紫绀 查体 病变部位有浊音，胸膜摩擦音 常伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高临床表现诊断D2-聚体初筛ECG V1-导联ST-T改变， SI、Q少见血气分析 PO2 75岁老 年人、糖尿病患者尤 其突出。年龄对AMI患者胸痛症状的影响（）Acute myocardial infarction in the elderly. A case-control study with a younge
7、r population and review of literature. Monaldi Arch Chest Dis. 2006.66(1):13-9 误区二：无胸痛可以排除心梗？不典型症状上腹部、下颌、颈部、背部上方及牙痛恶心、呕吐、头晕休克但心电图改变及动态演变但心电图改变及动态演变误区三：ST段抬高一定是急性心梗?ST段抬高也见于急性心包炎早期复极综合征室壁瘤肥厚型心肌病墨鱼瓶综合征急性心包炎 Pericarditis由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起心包脏层由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起心包脏层 和壁层的急性炎症。和壁层的急性炎症。可导致心包液体的渗出、积
8、聚可导致心包液体的渗出、积聚病史 尖锐性胸痛、 与体位有关，伴呼吸困难 体检 心率增快、低血压、心包摩擦音 实验室检查 广泛性ST段抬高 、 x-ray, 心脏彩超、胸部CT 治疗 病因治疗、 心包穿刺心包填塞早期复极综合征 Early Repolarization Syndromen发病率 男性4.8 % ，女性0.5 % ，77 %的年龄0.15mV 胸导联可有对称高大T 波 平板运动试验，运动中可出现ST段压低(假阳性),运动后ST 段于10 min 恢复至原始状态。误区四：出现病理性Q波一定是心梗？n左室肥大 V13导联 可出现QS波，但是V4 及I、aVL导联不 应该有QS波。n肥厚
9、型心肌病异常Q波多在V1V4导联(发生率达4156)。n感染性心肌炎 如片状心肌坏死或冠状动脉炎使冠状动脉闭塞， 可出现类似AMI的ECG表现。误区五：ST段无抬高排除心梗？迟发型 AMI在起病后12天才出现典型 的图形在原有ST段下移或再梗患者，可以表现 为ST段抬高不明显或ST段回到等位线， 出现 ECG 伪性改善。误区六：ST段抬高型心梗一定有Q波形成？n梗死区域早期再灌注n侧枝循环迅速建立n心肌梗死范围小n相应冠脉局限性狭窄或未完全闭塞n冠脉多支病变误区七：CKMB阳性一定是心梗？心绞痛慢性心房颤动心包炎安装起搏器冠状动脉造影心脏手术等CKCKMBMB 也可升高也可升高肌病和肌萎缩如肌
10、营养不良多发性肌炎挤压综合征梗塞性或栓塞性疾病如脑梗塞肺栓塞恶性肿瘤CKCKMBMBCK-MB 正常上限2倍 可靠CK-MB/CK 增高5%10%之间，可疑心梗CK-MB/CK 10，可靠获得酶学活力的曲线（浓度先升高，后下 降 可靠AMIAMI有诊断价值的有诊断价值的CK-MBCK-MB改变改变胸痛胸痛2h2h伴伴误区八： CKMB阴性可排除心梗？nCK-MB一般46小时开始升高胸痛发生在4小时以内，CKMB可能为阴性nCK-MB持续约3天，胸痛明显或不明显、 未及时就诊，3天后查CK-MB可为阴性误区九：肌钙蛋白阴性可排除心梗？n肌钙蛋白（CTnT）特异性高约在24小时开始升高，胸痛发生在
11、2小时以内， CTnT可能为阴性n肌红蛋白敏感性高，可在2小时内开始升高， 故早期肌红蛋白阴性可排除心梗误区十：典型胸痛时等待酶学诊断 急性心梗？！n胸痛伴相邻导联ST段抬高并有动态演变 ，不必等待酶学结果，应早期再灌注治 疗 n若无ST段抬高，应及时复查心电图，动 态观察演变，及时诊断以免延误治疗 n谨记“时间就是心肌，时间就是生命”墨鱼瓶综合征Tako-Tsubo Syndrome一过性左心室心尖气球样综合征n临床表现同ACS，即胸痛、ST段弓背向上抬高或心 肌标志物(如肌钙蛋白、CK-MB)异常n影像学检查：左室心尖和(或)中部运动异常减低、 基底部运动增强，常伴左室收缩功能显著减低n冠
12、造排除阻塞性冠状动脉粥样硬化病变n冠状病人检出率为0.71.4%Takotsubo-like left ventricular dysfuntion with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J,2002,143,448-451发病机制n可能是心外膜冠状动脉痉挛或微血管痉挛引 起心肌缺血或坏死n儿茶酚胺介导的心肌顿抑直接导致心肌细胞 损伤有关n治疗：短期内抗凝，尽早使用受体阻滞剂、 避免使用多巴胺、多巴酚丁胺n对于Tako-Tsubo综合
13、征的诊断，在临床 上有一定困难，目前还没有统一的诊断 标准。n在中国，到底有没有Tako-Tsubo综合征 ，值得我们进一步追踪、探讨。n仅靠症状线索诊断AMI的正确率为50%60%n心电图连续监测的诊断可靠性为80%n肌酸激酶活力监测的诊断敏感性在发病后5h8h近 83.3%，在9h24h可达93%n因此，对于AMI诊断既要重视临床表现，更应重视心电 图及心肌酶学检查n区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性n判断危险度提高正确诊断率急性胸痛诊断思路n对ST上抬型AMI的冠脉再通（溶栓，PCI）治疗的重 要性认识不足,不能使每位患者获益。n对AMI的-、ACEI治疗预防重构的认识不足，不 能尽
14、早给药。n不常规做床旁CXR监测,对肺淤血水肿的认识不足n对AMI治疗中输入量观察判断不足，以至出现心衰 或血容量不足。AMI治疗误区（1）n低血压休克时，只注意血管活性药物的应用 ，未注意血糖、电解质、酸碱平衡调节,未用 硝普钠等血管扩张剂，不能改善组织灌注和 心功能，疗效差。n超过AMI急诊时间,未达心梗后一周,病人未再 发生心绞痛,而积极PCI，无复流和MACE发生 率高，不安全。AMI治疗误区（2）n冠脉介入治疗时,未注意仅处理靶血管,而求 所有病变一同治疗n冠脉介入治疗时,靶血管判定错误,导致术后 心脏事件的发生nAMI PCI只注重大血管开通，达TIMI III级血 流，对心肌微血管灌注缺乏认识，术后微血 管改善及扩张药的应用不足(未达共识)。AMI治疗误区（3）
