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1、温州医学院附属第一医院 肿瘤外科教 授主 任 医 师硕士生导师版权归原作者所有晋升网整理推荐*1温州医学院附属第一医院肿瘤外科Date2温州医学院附属第一医院肿瘤外科（一）甲状腺癌的体格检查病史:儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发 结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、 短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、 或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能 性大。 体检:甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下 移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结 时应考虑甲状腺癌。 在发现颈部淋巴结肿大而未 扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉 液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。 Date
2、3温州医学院附属第一医院肿瘤外科（二）甲状腺癌的生化诊断甲状腺球蛋白 :监测甲状腺癌的复发。 降钙素 : 甲状腺髓样癌患者可升高。 CEA:最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导 甲状腺髓样癌的治疗，Machens 等发现当血清 CEA水平大于30.0 ng/mL，表明已有中央或同侧 淋巴结转移，当CEA水平大于100.0 ng/mL，表明 已经有对侧淋巴结或远处转移。 Date4温州医学院附属第一医院肿瘤外科（三）甲状腺癌的核医学诊断甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘 进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显 示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘 能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内
3、 常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。 主要有两种方法：1、甲状腺静态成象2、甲状腺功能成象Date5温州医学院附属第一医院肿瘤外科（三）甲状腺癌的核医学诊断甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘 进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显 示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘 能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内 常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。 主要有两种方法：1、甲状腺静态成象2、甲状腺功能成象Date6温州医学院附属第一医院肿瘤外科（三）甲状腺癌的核医学诊断甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘 进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显 示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘
4、 能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内 常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。 主要有两种方法：1、甲状腺静态成象2、甲状腺功能成象Date7温州医学院附属第一医院肿瘤外科（三）甲状腺癌的核医学诊断甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘 进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显 示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘 能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内 常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。 主要有两种方法：1、甲状腺静态成象2、甲状腺功能成象Date8温州医学院附属第一医院肿瘤外科（四）甲状腺癌的影像学诊断甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、CT、B超 和彩色多普勒超声检查。 甲状
5、腺的影像学检查首选超声1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状 腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活 检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩 色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾 病的准确率逐步提高。2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显 优于核素扫描。3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用 于甲状腺癌的诊断 Date9温州医学院附属第一医院肿瘤外科超声下所见的甲状腺结节钙化 和甲状腺癌的关系？近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广 泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科 最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有 钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶 性结节在钙化结节中所
6、占比例,结果：在107 例钙化结节中恶性有56例，占52.3，术后 病理学证实均为乳头状癌。Date10温州医学院附属第一医院肿瘤外科对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是：1、年龄1的DTC患者或低危 险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲 状腺次全切除，即患叶全切除峡部对 侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多 灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。Date27温州医学院附属第一医院肿瘤外科2、此外还有两点要强调： 由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿 瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲 状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到 肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌 ，我
7、们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺 切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。 对于癌灶直径小于1.0的微小癌（或直径小于 0.6隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个， 无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤 为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺 切除术。Date28温州医学院附属第一医院肿瘤外科分化性甲状腺癌的预后危险因素分级 AMES or AGES (USA)低危组 高危组 年龄 45 岁 性别 女性 男性 范围 腺内, 无局部浸润和包膜侵犯 腺内包膜侵犯 转移 无 区域或远处 大小 4 cm 分化程度 高分化 低分化Date29温州医学院附属第一医院肿瘤外科2、 III期、IV期分
8、化型甲状腺癌的外 科治疗原则对III期分化型甲状腺癌进行手术，应力 求彻底，进可能行全甲状腺切除或近全甲 状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术， 可连同颈内静脉、胸锁乳突肌一并切除。 如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移 时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术，如癌 肿累计周围组织或器官也应做对应处理， 在此不详述！ Date30温州医学院附属第一医院肿瘤外科对IV期分化型甲状腺癌治疗原则，目前 的观点也是趋于积极手术，切除全部甲状 腺加双侧颈部淋巴结清扫术。对于有远处 转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部 或骨转移的患者应实行全甲状腺切除，能 够切除转移灶的也一并切除，可以延长生 存时间。如有远处转移
9、，则在切除甲状腺 后予以放射性碘辅助治疗。Date31温州医学院附属第一医院肿瘤外科Date32温州医学院附属第一医院肿瘤外科1、颈淋巴结转移对预后影响有多大？2、颈淋巴结清扫的指征？3、颈淋巴结清扫的术式？Date33温州医学院附属第一医院肿瘤外科颈淋巴结转移对预后影响有多大？DTC极易发生颈部淋巴结转移，特别是PTC,可 高达86，即使是FTC也可达20左右，对颈部淋 巴结转移是否影响患者的长期生存及颈淋巴结清 扫的指征目前仍有争议：Date34温州医学院附属第一医院肿瘤外科1、有人认为，颈淋巴结有转移时病死率和复发率增 加，淋巴结清扫对改善预后肯定有积极的意义。2、但更多的人认为，淋巴结
10、转移并不影响预后。多 年来并未把淋巴结转移作为预后因子和区分高、低危 组的因子。3、最近一项关于颈部淋巴结转移对DTC预后意义的分 析表明，颈淋巴结转移是一个阴性的预后因子。转移 与否对5年10年生存率均无影响。甚至对于高危的患 者，颈淋巴结转移对局部复发的影响也很小。另有研 究表明改良性颈淋巴结清除术后的患者，其颈淋巴结 转移的程度以及数量对预后均没有影响。Date35温州医学院附属第一医院肿瘤外科颈淋巴结清扫的指征 ？对明确有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫，即 治疗性颈淋巴结清扫是没有异议的。虽然同样 缺少大样本的前瞻性研究。大多数作者认为没 有必要施行预防性淋巴结清扫术。但在手术当 中要注意
11、甲状腺周围淋巴结的探查。Date36温州医学院附属第一医院肿瘤外科Akira等对1776个做过甲状腺癌手术患者进行随访 ，这些患者的原发灶均1，并且均行过同侧颈 部淋巴结清扫术。结果显示:在12年的随访中有大 约1.8的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋 巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比 较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移 。而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结 转移的患者（83.7% vs 99.3%; P0.01）。结论是对于这种高危组的患者有必要 做双侧颈部淋巴结改良清扫术。 Date37温州医学院附属第一医院肿瘤外科Maisie等研究认为：对于PTC患者对于中央
12、区的淋巴结的探 查和清扫应做为手术常规，这样做一方面 可降低复发以及再手术时导致的声带麻痹 的发生率，另一方面，从长期来看可以提 高长期生存率。Date38温州医学院附属第一医院肿瘤外科对此问题，我们同样采取有针对性的个体 化治疗。行颈淋巴结清扫的指征：A) 有颈部淋巴结转移者，在此强调术前临床上未 发现淋巴结明显肿大或转移的患者，术中常规行淋 巴结探查和病理检查，尤其要注意最常发生转移的 VI、III、IV区组淋巴结探查；我认为特别是VI区 的清扫应作为常规。B) 高危组患者，但有远处转移而淋巴结肿大不明 显者，可行甲状腺全切加双侧颈部淋巴结改良清扫 术，或加放射性碘治疗而不做颈淋巴结清扫，
13、放射 性碘对颈部淋巴结转移灶疗效明显。Date39温州医学院附属第一医院肿瘤外科颈淋巴结清扫的术式 ？传统颈淋巴结清扫术（Crile术）清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈 内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经 丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术 后并发症多，致残率高，目前很少采用。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保 留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显 减少，术后并发症也明显降低。Date40温州医学院附属第一医院肿瘤外科一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫 。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经
14、和颈内静脉 直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结 清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩 胛舌骨肌的改良颈淋巴结清扫术。 还有人根据颈部淋巴结最常转移的部位，提出区域性颈淋 巴结清扫，最常包括的是III、IV、VI组淋巴结群。但一 致认为，应当避免“肿大淋巴结摘除术”。这样会导致较 高的术后复发率。 一些对PTC淋巴结转移规律的研究认为，淋巴结转移可以 发生在任何水平，没有可预测的转移途径。跳跃转移并不 少见，只有施行广泛的淋巴结清扫才能彻底清除转移灶。 Date41温州医学院附属第一医院肿瘤外科I区：颏下双颌下淋巴结, 颏下区和颌下三 角。 II区：颈内静脉上区淋巴结。颅底
15、至舌骨 水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段, 后界为胸锁乳突肌后缘。 III区：颈内静脉中区淋巴结。即舌骨水平 至肩胛 舌骨肌与颈内静脉交界处, 颈内静脉段周围 。 IV区：颈内静脉下区淋巴结。即肩胛舌骨 肌与颈 内静脉交界处到锁骨上, 颈内静脉段周围。 V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁 骨上) 淋巴结: 前界为胸锁乳突肌后缘, 后界为斜 方肌前缘, 下界为锁骨(为第二站). VI区：颈前区淋巴结: 气管周围、喉前、 Delphin 及甲状腺周围, 上至舌骨下至胸骨 上凹, 侧方为颈总动脉。颈部淋巴结分区示意图Date42温州医学院附属第一医院肿瘤外科三、甲状腺癌的外科三、甲状腺癌的外科 治疗新技术治疗新技术1、前哨淋巴结检测2、腔镜下行甲状腺切除术Date43温州医学院附属第一医院肿瘤外科1、前哨淋巴结(sentinel lymph node ,SLN)检测 1.1 前哨淋巴结检测的临床意义： A、避免常规行颈部淋巴结清扫术及术后131I内 放疗会使无隐匿性转移病人受到过多的损伤 。 B、前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清 扫颈部淋巴结，以提高
