《慢性阻塞性肺疾病及监护》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺疾病及监护（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性阻塞性肺疾病及监护山东省立医院（集团） 山东大学附属省立医院 王春亭慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆的 气流受限为特点,气流受限常呈进行性加重, 且多与肺部对有害颗粒或气体,主要是吸烟的 异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可 以引起显著的全身效应。预计2020年COPD将 位居世界死亡原因的第三位和世界经济负担 的第五位。 一、危险因素 （一）个体因素 某些遗传因素可增加慢阻肺发病 （二）环境因素1.吸烟 2.粉尘和化学物质 3.感染 4.经济状况 二、症状与体征 （一）症状 （二）体征 三、预防
2、、监护及治疗 （一）慢阻肺的预防措施 （二）治疗 2001 年世界卫生组织制定了关于 COPD 的全球防治创议，明确提出治疗的目标是：防止病 情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况 ，防治合并症，防治急性发作，以及降低病死率 。 近年来对于 COPD 的治疗进行了很多深入细致的研 究，主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物 治疗等方面。1.呼吸道监护 2.氧疗 给氧途径包括鼻导管、简易面罩、空气稀释面罩 (Venturi 面罩)。鼻导管给氧的缺点是吸入氧浓度 (FiO2)变化较大。而 Venturi 面罩能精确地调节吸 氧浓度，不受患者通气量的影响，缺点是湿化不充 分，一般 Ventu
3、ri 面罩的给氧浓度是 28%或更低。研究表明，血氧饱和度(SpO2)维持在85%92% ，能使酸中毒危险性降至最低，约 33%50% 的 COPD高碳酸血症患者酸中毒与 PaO2大于 75 mmHg 有关。SpO2维持在92%是一个令人满意的氧合水平。 3.药物治疗 4机械通气 机械通气是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手 段,包括无创机械通气(NIPPV)和有创机械通气。 四、COPD急性加重期的监护与治疗 AECOPD急性加重的原因 （一）基本原因 （二）诱发因素 常见诱发因素有：寒冷、气候变化 或受凉；空气污染；劳累、精神刺激等；上 呼吸道感染二、AECOPD急性加重的判断 （一）根据临
4、床表现判断 COPD急性加重是患者就医住 院的主要原因，但目前尚无明确的判断标准。一般 来说,是指原有的临床症状急性加重，包括短期咳嗽 、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓 性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色预示有细 菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染 征象。此外亦可出现全身不适、下肢水肿、失眠、 嗜睡、日常活动受限、疲乏抑郁和精神紊乱等症状 。（二）辅助检查 1肺功能测定 2动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290%，提示呼吸衰竭。如PaO250 mm Hg，PaCO270 mmHg，pH7.30提示病情危重， 需进行严
5、密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治 疗。3胸部X线影像、心电图(ECG)检查 4血液分析 5其他 痰培养及细菌药物敏感试验（三）COPD严重程度分级 三、AECOPD急性加重期的治疗 对伴有呼吸衰竭的患者，早期应用无创正压通气可 以改善缺氧，降低动脉血二氧化碳分压，减少有创 呼吸机的应用。对于痰液黏稠、气道分泌物多，容 易误吸者等不适合进行无创通气者，可根据病情考 虑气管插管或气管切开进行机械通气。1控制性氧疗 2抗感染治疗 3支气管舒张剂的应用 4糖皮质激素的应用 5机械通气治疗 (1)无创性机械通气(NIPPV)：COPD急性加重期患者应用NIPPV可增加潮气量，提高PaO, 降低P
6、aCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械 通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV 要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免管路漏 气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低 PaCO2的方法，从而提高NIPPV的效果。 NIPPV的适应证（至少符合其中两项）：中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛 盾运动； 中至重度酸中毒（pH7.307.35）和高碳酸血症（PaCO245 60mmHg）； 呼吸频率25次/分。禁忌证（符合下列条件之一）： 呼吸抑制或停止； 心血管系统功能不稳定，如出现低血压、心律失常、心肌梗 死等； 嗜睡、神志障碍及不
7、合作者； 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）； 痰液粘稠或有大量气道分泌物,不易自行排出者； 近期曾行面部或胃食管手术者； 头面部外伤，固有的鼻咽部异常； 极度肥胖； 严重的胃肠涨气。(2)有创性机械通气： 应用指征： 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动 ； 呼吸频率35次/分； 危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200） 严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症； 呼吸抑制或停止； 嗜睡、神志障碍； 严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心例衰竭）； 其他并发症，如代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症 、气压伤、大量胸腔积液等； 无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。临床常用的3种通气模式：辅助控制通气(A-CMV)，压力支持通气(PSV)或同步间歇指令 通气(SIMV)与PSV联合模式(SIMV+PSV)。因COPD患者广泛存在内源性呼气末正压(PEEPi)，为减少因 PEEPi所致吸气功耗增加和人机不协调情况，可常规加用一 适度水平(约为PEEPi的70%80%)的外源性呼气末正压 (PEEP)。COPD的撤机可能会遇到困难，需设计和实施一周密 方案。有创无创序贯机械通气被用于帮助早期脱机，并已 取得了良好的效果，可推荐应用。6其他治疗措施
