《91测在临床麻醉中的应用(2011科室讲课)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《91测在临床麻醉中的应用(2011科室讲课)（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 生命体征的维持：内环境平衡和呼吸、循环的 功能正常；呼吸和循环的正常进行是维持各器官、组织功能正常的条件；循环功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持；只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力 学的监测很重要。l呼吸的支持： 气道的维持呼吸的支持l 内环境的稳定： 组织氧合酸碱平衡水、电解质平衡l循环的支持： 正常的前负荷合理的后负荷正常的心肌收缩力潮气量： 810 810 ml/kgml/kg解剖死腔： 150150mlml左右左右有效潮气量： 350350450 450 mlml有效分钟通气量 = 有效潮气量呼吸频率分钟通气量中消耗量 = 解剖
2、死腔呼吸频率注：呼吸频率越快，有效潮气量越少u 无创测压： 袖带听诊法袖带机器测压法 u 有创测压： 桡动脉股动脉穿刺 意义：提供准确、可靠、连续的动脉压力值位置位置：距上腔静脉/右房交界的距离 距肺动脉的距离颈内静脉 15 20 cm 45 55cm锁骨下静脉 10 15 cm 40 50cm毫米汞柱 平均值 右房压 58 （平均压） 6 右室压 1732（收缩压） 2517 （舒张压） 4 肺动脉压收缩压 1732 25舒张压 413 9平均压 919 15 肺毛嵌入压 4.513 9左房压 812 （平均压） 7.9左室压收缩压 90140 130舒张压 512 8.7-17 mmHg
3、平均 4 mmHgA：心房收缩C：三尖瓣关闭，向后凸出V：心房充盈，心室收缩l a 波抬高：心室充盈阻力增加 三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压l a 波缺失：房颤、房扑、交界性节律l v 波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流l a 波和v 波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭平均压降低： 低血容量传感器零点水平过高平均压升高： 输液过量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压收缩压（RVSP）5 25 mmHg舒张压（RVDP）2 8 mmHg右室波 l 收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管
4、阻力因素l 收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞l 舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎l 舒张压降低：低血容量收缩压（PASP）5 25 mmHg舒张压（PADP）4 13 mmHg平均压（MPA）10 20 mmHg肺动脉波l 收缩压升高： 肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流左心衰、血流增加，左向右分流l 收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄肺动脉楔压平均 6 12 mmHgA：心房收缩V：心房充盈，心室收缩肺动脉楔压/左房波l 平均压降低： 低血容量、传感器零点水平过高l 平均压升高： 液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、主动脉瓣狭窄或返流、
5、心梗心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和RV压基本上相等；同样，左房压和LV的压力是一样的因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积 （RVEDV）舒张末压 （RVEDP） 一般以CVP/RAP表示 正常CVP/RAP；6 8 mmHg左室前负荷：舒张末容积 （LVEDV）舒张末压 （LVEDP） 一般以PCWP/LAP表示 正常PCWP/RAP；6 12 mmHgFrank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的 关系：在不
6、超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。n 肌原纤维长度的增加（增加到约2.2微米的极限）继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短n当心肌纤维伸展超过2.2微米的长度后，进一步增加心室充盈不能进一步增加每搏量心室收缩期射血时心肌纤维的压力 决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力后 果：负荷和心室功能成反比关系 增加时：收缩力下降 ， 每搏量减少、心肌耗氧增加右室后负荷： 肺血管阻力（PVR）PVR=（MPAP-PAWP）/CO80正常 50150dys/s/cm-5 180 bpm， 即使心肌功能良好，心排量也下降 心率过缓也会减少心排出量，尤其
7、是心室腔小、顺应性差的心脏，会因此过于充盈，加重负荷而恶化无创心输出量的测定：心动超声多普勒测定经食道超声多普勒法经气管超声多普勒法有创心输出量的测定：原理：组织释放或摄取一种物质是通过血 流实现的;该物质的静脉和动脉浓度存在差值方法： 热稀释法连续热稀释法Swan 和 Ganz 发明的带温度感应器的肺动脉导管稳定的可靠性和可重复性 热稀释法应用指示剂的稀释原理 :温度改变作为指示剂l 将具有一定温度的一定数量的溶液快速注入导管近端l 比血温低的溶液与周围血液混合，血流向下至肺动脉l 导管中的热敏电阻可测出温度，l 从温度的改变描记出温度-时间曲线l连续应用热稀释法，可获得连续心输出量（CCO
8、）包括修正的Swan-Ganz导管及复杂的计算机系统。l该导管有一个10cm长的导热丝，位于右房和右室间发出热信号l近端注射端口位于导管尖端26-30cm以外心功能不全的有关变化：心脏基本损害：最大收缩速率下降，舒张末容积升高心肌兴奋收缩藕联变化：心肌细胞钙离子分布变化心脏受体活性变化：密度下降，反应低调植物神经系统改变：适应性心率调节反应减弱水钠储留 心功能不全的处理强心、正性肌力药：直接改善心泵功能加强心肌收缩利尿、扩血管药物：间接改善心泵功能排除/消除绝对或相对高容和高外周血管阻力uu 洋地黄洋地黄糖甙糖甙uu 肾上腺素肾上腺素能受体兴奋剂能受体兴奋剂uu 无机无机钙离子钙离子uu 双双
9、吡啶衍类的磷酸二酯酶吡啶衍类的磷酸二酯酶IIIIII抑制剂抑制剂l增强心肌的收缩力，提高心肌的机械效率和射血速度l减慢房室传导，延长不应期，减慢心率。病窦者禁用l正常心脏的小动、静脉平滑肌有中等度直接收缩作用l对衰竭心脏的小动静脉反而扩张 l肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用l地高辛正常血浆浓度为0.5mg/ml；l常用药有西地兰1. 负荷量1.01.2mg。首剂0.4mg，24h追加0.20.4mg；2. 静注10min起效，峰值在0.52h；3. 适用于快速率的房颤和心率快的心衰。苯肾上腺素u 1 受体激动药，使动静脉血管收缩；u 作用迅速、短暂，持续不超过5min；u 每次静推50
10、100g，可按10500g/min静脉点滴 ；u 强烈收缩动脉：增高外周阻力，提升血压， u 反射性的减慢心率；u 静脉血管收缩：增加回心血量，提升血压l非选择性1和2受体激动药l 增快心率，增加心肌收缩力，降低外周阻力l作用迅速、短暂，半衰期仅2minl常用量：0.02-0.1g/(kg.min)l静注和经气管内吸入都可使支气管扩张l用于对阿托品无反应的心动过缓病人l可与肾上腺素联合运用，以减少它的缩血管作用l致冠脉窃血和过速心率，l不但减低冠脉灌注又增加耗氧，加重心肌缺血u直接兴奋1受体，对2、1受体兴奋较少u常用范围：220g/(kg .min)u 如0.5g/(kg.min) 只增加肌
11、力，心率不增快u对心脏：增强心肌收缩力的作用大于增快心率的 作用u对血管：起血管扩张作用，大剂量可致冠脉窃血u多巴酚酊胺与多巴胺相比：其增加心排血量、冠 脉血流量，而不过多增加心肌耗氧；u用于冠心病病人，多巴酚酊胺的正性肌力作用并 不优于多巴胺加硝酸甘油。l、 受体双激动药，常用量时 作用 0.5g/(kg.min) 兴奋的作用大于l联合用扩血管药来逆转/对抗肾上腺素的缩血管作用l用药初血浆钾浓度升高，继之使血钾下降 、 受体双激动药，常用量时 作用 作用 8g/(kg.min)： 作用 作用l心率增快程度：异丙肾多巴胺多巴酚丁胺l可能使病人的自主呼吸触发敏感性降低l与肾上腺素、米力农联合用，
12、增强正性肌力作用 。 常用量：氯 化 钙 1020mg/kg 葡萄糖酸钙 3060mg/kg增加心肌收缩力、心排出量和升高血压不增加前负荷；增加后负荷量取决于基础血钙水平增强洋地黄的效应，加重其毒性反应恢复多种原因引起的心肌抑制尤其对鱼精蛋白引起的心肌抑制有独特的效应 潜在危险取决于细胞外钙离子的浓度及血钙升高的幅度过多地进入心肌细胞致心肌坏死挛缩 增加细胞内cAMP浓度，促进钙离子的内流和释放；正性肌力：增强心肌收缩力和加快张力发展的速率正性变松：加快肌纤维缩短速度和过程，降低室壁僵硬；对冠脉和高血压状态的肺动脉有相对的选择性扩张； 对肺血管扩张效应大于体循环血管床；加大剂量也增快房室传导速
13、度，加快心率；在电解质失衡未被纠正时易致心律失常；只能作为挽救严重心衰的短期处理药物氨力农静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1小时;负荷量：0.75mg/kg，维持量：510g/kg/min；长期使用会产生血小板减少和肝功能异常。米力农正性肌力作用比氨力农大1215倍。 静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1h负荷量：50g/kg，维持量：0.3750.75g/kg/min； 对MAP和心率的影响比氨力农小。不会引起血小板减少和肝功能异常。正性肌力药多巴胺 2-8g/kg/min多巴酚丁胺 8-15g/kg/min肾上腺素 0.05 -0.2g/kg/min异丙肾上腺素 0.1 -0.5g/kg/min去甲肾上腺素 1-4g/min；米力农 负荷量 50g/kg/min维持量 0.375 - 0.75g/kg/min正性肌力药血管扩张药 前列腺素E1 10-30ng/kg/min前列环素 15 -50ng/kg/min (雾化)硝酸甘油 0.3-3.0g/kg/min酚妥拉明 0.1-0.25mg/min (肺动脉)谢谢谢谢
