血液滤过的监护

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1、血液滤过的监护 血液滤过（hemofiltration,HF）是血液净 化的新技术。经过15年的临床实践，证 实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正 心功能不全、清除过多液体、治疗期间 副反应和心血管状态稳定性、中分子物 质清除等方面均优于血液透析。目前公 认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完 全有效的肾脏替代疗法一、原理 血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计， 将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与 肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当 血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类 似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多 的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的 血流仅有200300ml/m

2、in（只占肾血流量的1/6 1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够 的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透 膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制 在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的 血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到60 90ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4） 。一、原理血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积 、跨膜压、筛过系数*（* 某物质筛过系 数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质 的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液 量需达到20L左右才能达到较好的治疗效 果，为了补偿被滤出的液体和电解质， 保持机体内环境的平衡，需要在滤器后 （前）补回相应的液

3、量和电解质以代替 肾小管的重吸收功能。一、原理 血滤与血透主要区别在于：血透是依赖半透膜 两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质 清除，其清除效能很差。正常人肾小球对不同 分子量的物质如肌酐的清除率几乎都一样。血 液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流 的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与 分子量大小无关，对肌酐的清除率均为100 120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优 于血透，与正常人肾小球相似。二、血液滤过的装置 （一）滤器 基本结构和透析器一样，有 平板型和空心纤维型，滤过膜是用高分 子聚合材料制成的非对称膜，即由微孔 基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径 大小和长度都相

4、等，故血滤时溶质的清 除率与其分子量无关。二、血液滤过的装置 滤过膜特点 由无毒无致热原，具有与 血液生物相容性好的材料制成；截留 分子量明确，使代谢产物（包括中分子 物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白 质等仍留在血液内；高滤过率；不 易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响 滤过率；物理性能高度稳定。二、血液滤过的装置 （二）置换液成分 血滤时由于大量的血 浆被滤出，故必须补充一定置换液，其 成分可因人因地。由于血滤清除小分子 物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要 相当交换量才能达到治疗目的，但究竟 每次需要多少，尚有争论。通常置换液配方 NaCL 3000ml 5%GS 1000ml 10%GaC

5、L 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 8-12ml 共4000ml袋 2-4h滴完 5%NaCO3 250ml VD 三、血滤方法 （一）前稀释法 置换液在滤器前输入， 其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余 血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于 清除率低，要大量置换液（5070L/次 ）。目前已不使用。 （二）后稀释法 置换液在滤器后输入， 减少了置换液用量（2030L/次），提 高了清除率。目前普遍采用此法。三、血滤方法 三）连续动-静脉血滤（CAVH） CAVH 不用血泵和血滤机，直接与患者的动、 静脉相接，利用动-静脉压力差和重力的 作用产生超滤。四、适应证 基本上与血透

6、相同，适用于急、慢性肾功能衰 竭，但在下列情况血滤优于血透。 （一）高血容量所致心力衰竭 在血透时往往 会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可 以治疗心衰。因为血滤能迅速清除过多水分 ，减轻了心脏的前负荷；不需使用醋酸盐透 析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑 制心肌收缩力；血滤脱水过程中，虽然血容 量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出 量下降，减轻了心脏负荷；血滤时血浆中溶 质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大 量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周 围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。四、适应证 （二）顽固性高血压 血透治疗的病人发生顽 固性高血压可达50%（高肾素型），而

7、血滤治 疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下 降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其 他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧 张素，发现两者的浓度相近，表明血滤能清 除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时， 心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显 减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。四、适应证 （三）低血压和严重水、钠潴留 接受血滤治 疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血 透治疗期间低血压发生率达25%50%，但在 血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为 血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保 持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使 细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显

8、减 少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定； 血滤时血容量减少，血浆中去甲基肾上腺素（ NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持 了血压稳定，而血透时NA则不升高；血滤 时低氧血症不如血透时严重四、适应证 避免了醋酸盐的副作用；血滤时溶质浓度 变动小，血浆渗透压较血透稳定；血滤时滤 过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能 在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血 压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人 ，血滤治疗较为完全；血滤时返回体内血液 温度为35，由于冷刺激自主神经，使NA分 泌增加，而血液透析温度38，使周围血管扩 张，阻力降低。四、适应证 （四）尿毒症心包炎 在持续血透病人， 尿毒

9、症心包炎发病率达20%25%，原因 未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时 间较血透短，可能是血滤脱水性能好， 清除“中分子”毒性物质较好之故。四、适应证 （五）急性肾功能衰竭 持续或间歇的血 滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心 血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病 情危重的老年患者有独特的优点。 （六）肝昏迷 许多学者认为血滤对肝昏 迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血 液灌流差。五、常见并发症 （一）置换液污染 由于转置换液输入量大， 污染机会多，故有可能发生败血症，有一报告 800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症 而死亡。 （二）氨基酸与蛋白质丢失 氨基酸平均分子 量140，Streich

10、er测出每次血滤治疗平均丢失5 6g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，3 14g之间，也有为24g。五、常见并发症 （三）激素丢失 滤液中发现有胃泌素、 胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和 甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。 可能是血滤时可清除激素降解产物，这 些降解产物是干扰激素生物活性的物质 。 （四）血压下降 主要是液体平衡掌握不 好，脱水速度过快所致。六、护理 1.严格无菌配制置换液。置换液运输、贮藏应 小心谨慎，使用前认真检查。如有漏液及混浊 禁用。复用滤器及管道必须认真清洗消毒。有 发热反应应做血培养及置换液培养，同时应用 抗生素。 2.置换液中的电解质浓度应与正常人血浆浓度 相近，并根据丢失量作相应调整。定期作有关 生化测定，及时补充所丢失物质。六、护理 3.严密观察患者生命体征的变化，老年人心血 管功能不稳定或首次血液滤过治疗，不宜选用 大面积高效率滤器。血压降低时应将血液速度 适当降低，必要时预充晶体和胶体溶液。 4.准确记录每小时置换液和滤出液的量、24小 时的出入量。 5.听取患者的自觉症状，给予适当的心理护理 。