重型颅脑损伤(逯传凤)

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1、重型颅脑损伤及护理山东省千佛山医院逯传凤一、概 述v颅脑损伤占全身创伤发生率第二位仅次于四肢伤，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约 60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。创伤已经成为继心脏病，恶性肿瘤，脑血管意外之后的第四位死因。相关因素高速工具的应用、建筑业的发展、各种运动的增加、自然灾害等。在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。分 类颅脑颅脑 损伤损伤 head injury头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤颅盖骨折 颅底骨折 原发性:脑震荡、脑挫裂伤 .继发性:脑水肿，颅内血肿头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 三、颅脑

2、损伤的临床分型v我国于1960年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”，1964年和1978年两次修订，该标准参照原苏联的临床病理分型体系，为我国在颅脑损伤统一标准、促进学术交流中做出了重要贡献。 三、颅脑损伤的临床分型v英国格拉斯哥大学的Jennett及Teasdale等提出了Glasgow昏迷计分法v尽管存在一些不足之处，但很快被各国学者接受并推广应用至今，大大方便了国际学术交流。对国际和国内所采用的主要分类标准做一简介。三、颅脑损伤的临床分型v (一)、临床应用分类该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和

3、闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。 三、颅脑损伤的临床分型v(二)、根据病情轻重分类临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。三、颅脑损伤的临床分型v1、轻型(1)伤后昏迷时间O30分钟；(2)

4、有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。三、颅脑损伤的临床分型v2、中型(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。三、颅脑损伤的临床分型v 3、重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。三、颅脑损伤的临床分型v4、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有

5、去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 根据Glasgow评分法分为1.轻型： 13-15分 伤后昏迷20分钟以内。2.中型： 9-12分 伤后昏迷20分钟-6小时3.重型： 3-8分 伤后昏迷6小时以上4.特重型：3-5分重型颅脑损伤v概念：重型颅脑损伤（serious brain injury）是指格拉斯哥分级（Glasgow coma score) 8分，且昏迷6小时的颅脑损伤。特点vSBI是各种外伤中最严重的损伤，其病死率、致残率高，死亡率一般为30-50%，发病突显急、危、重的特点，必须争分夺秒进行救治。原 因

6、v目前，临床收治的重型颅脑损伤，多数是由于交通事故，高层建筑意外坠落引起的。v颅脑损伤的急诊救治原则急诊救治原则（1）v危重昏迷病人抢救及转运有休克的头部外伤应就地抗休克治疗 头皮外伤应简单止血包扎后再转送 保持呼吸道通畅（ABCD原则） 怀疑合并颈椎损伤者应佩戴颈托急诊救治原则（2）v急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态询问病情，确定GCS评分及分型全身检查，确定有无多发伤及合并伤及时行头颅CT检查 v急诊救治原则抢救生命（ABCD原则）解除脑疝合并伤的治疗急诊救治原则（3）v各种类型的急诊手术头皮清创手术颅骨骨折手术开颅血肿清除术血肿钻孔引流术头皮血肿(scalp hemato

7、ma) 多因钝钝器伤伤所致。 血肿类肿类 型 皮下血肿肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿肿(subperiosteal hematoma)头皮血肿临 床特点血肿类肿类 型临临床特点皮下血肿肿 (subcutaneous hematoma)产伤产伤 、碰伤伤。因皮下组织连组织连 接紧紧密， 血肿肿体积积小，张张力高，压压痛明显显。位 于损伤损伤 中央，中心稍软软，周边边隆起较较 硬，无波动动感。 帽状腱膜下血肿肿 (subgaleal hematoma)斜向暴力撕裂导导血管，因帽状腱膜下 层层疏松，血肿肿易扩扩展

8、蔓延全头头，血肿肿 范围围广，张张力低，波动动感明显显(波动动 帽子)。易休克，小儿贫贫血。 骨膜下血肿肿 (subperiosteal hematoma)多为为板障出血或因骨膜剥离所致，血 肿肿不超过颅缝过颅缝 ，张张力高，大者有波动动 感，常伴有颅颅骨线线性骨折。头皮裂伤(scalp laceration）多由锐锐器伤伤所致。 头皮血供丰富，出血较较多，容易休克。 按裂伤伤形态态分为为: 单纯头单纯头 皮裂伤伤 复杂头杂头 皮裂伤伤 头头皮撕裂伤伤。头皮裂伤处 理头皮裂伤伤剪发发清创创消毒全层缝层缝 合头头皮 处处理: 急救止血:加压压包扎。 清创缝创缝 合: 可延24小时时内， 头皮缺损

9、损可减张缝张缝 合、皮下松解或转转移皮瓣， 术中注意有无颅颅骨骨折及脑脑膜损伤损伤 。 抗感染、注射TAT 。头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫发辫 卷入转动转动 的机器中，使头头皮部分或整块块自帽状腱 膜下层层或骨膜下撕脱，剧剧烈疼痛及大量出血，易发发生休克 。 处理: 急救:无菌敷料覆盖创创面，加压压包扎止血、抗休克、保 留撕脱头头皮。 争取6-8小时时内清创缝创缝 合。整块块撕脱可行头头皮再植。小 块块撕脱可转转移皮瓣或自体植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻钻孔达板障，待肉芽生长长后 再植皮。 抗感染、TAT。颅脑损伤的诊断和治疗原则 头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤脑震荡脑挫

10、裂伤脑干损伤外伤性颅内血肿开放性颅脑损伤颅骨骨折v 颅盖骨线状骨折：不需要外科处理v 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理v 凹陷性骨折：通常需要手术治疗颅骨骨折：手术原则v手术指征：骨折凹陷超过1厘米，局部脑受压；骨折位于重要功能区；骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者；静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重；骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的压力增高或神经功能障碍者；开放凹陷粉碎性骨折。v 手术禁忌症：非功能区的轻度凹陷骨折；静脉窦区有凹陷骨折，但无脑压迫症状及 回流障碍者脑 损 伤v脑损伤 v脑挫裂伤 v脑干损伤 v外伤性颅内血肿 v开放性颅脑损伤脑损伤脑震荡v 诊 断昏迷30分钟无神经系

11、统阳性体征CT无异常CSF无异常v 治疗原则对症治疗卧床休息脑损伤脑挫裂伤（1）v临床表现和诊断v意识障碍：最突出的表现是立即出现昏迷，昏迷时 间超过30分钟，数小时数日或持续长期昏迷。v生命体征改变：脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严重者出现呼吸循环功能衰竭，伴有下丘脑损伤者可出现持续高热。3. 定位症状：脑皮质功能区受损时，伤后即出 现与挫裂伤部位相应的症状或体征，如语言 中枢受损出现语言障碍，运动区受损出现偏 瘫等。 4. 精神症状：烦躁，躁狂症。5. 脑膜刺激症：合并蛛网膜下腔出血时，会有剧烈头 痛，颈项强直及克氏症阳性。6. 颅内压增高的症状v 癫

12、痫发作v 腰穿为血性脑脊液v 头颅CT扫描能明确诊断脑损伤脑挫裂伤（2）严重的脑挫裂伤昏迷病人治疗原则保持呼吸道通畅，昏迷患者常气管切开重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化动态头颅CT扫描防治脑水肿，降低颅内压外科手术治疗（用于难以控制的颅内高压病人）药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等防治癫痫蛛网膜下腔出血的治疗脑保护药物的应用控制高血糖、高热、维持酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗脑损伤脑干损伤（1）临床表现和诊断伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧 锥体束阳性（肢体反射亢进、踝关节膝关节阵挛及 肌肉萎缩等）生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭中枢

13、性高热或体温不升眼症：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球 偏斜或眼球分离头颅CT扫描 和MR扫描脑干各部位损伤特征：中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等脑损伤脑干损伤（2）严重脑干伤昏迷病人治疗原则1.保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开呼吸机辅助呼吸2.重症监护 严密观察意识严密观察意识、瞳孔及生命体征变化3.药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等4. 全身支持疗法，预

14、防并发症5. 控制高热、维持酸碱平衡6. 防治肺部、消化道等并发症7. 控制感染8. 营养支持9. 催醒及康复治疗脑损伤外伤性颅内血肿v 颅内血肿按时间分类特急性血肿：3h急性血肿： 3h3d慢性血肿：3w颅内血肿根据血肿的部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑 膜下血肿、脑内血肿 （见图），两个以上的血肿同时存在称多 发性血肿。占脑损伤 死亡病例的40。硬膜外 血肿硬膜下 血肿脑内 血肿颅内血肿按部位分类硬膜外血肿： 梭形硬膜下血肿： 新月形脑内血肿后颅凹血肿多发血肿脑损伤外伤性颅内血肿（1）v急性颅内血肿临床表现和诊断1.急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识 障碍， 生命体征变化（cushin

15、g反应）：呼吸慢 、脉搏慢、血压高2.脑疝症状3.局灶性症状：偏瘫、失语等4.其他症状：椎体束征、脑膜刺激征CT能确立诊断急性颅内血肿治疗原则手术指征：CT扫描幕上血肿30ml，颞部血肿 30ml，幕下10ml；中线移位1cm；基底池受压；意识进行性下降开颅血肿清除术：根据病人的颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑损伤昏迷的病人手术后治疗同其他类型昏迷病人脑损伤外伤性颅内血肿（2）v 慢性硬膜下血肿临床表现和诊断： v 常见为头痛、呕吐、乏力等； v 可出现局灶性症状： 偏瘫、失语、癫痫等 v CT能确立诊断v慢性硬膜下血肿治疗原则 v 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿 30cm和中线移位1cm； v 颅骨钻孔引流术； v 反复发作和血肿薄膜增厚的病人需要开颅手术脑损伤开放性脑损伤（1）v分类 v 非穿透伤 v 头皮软组织伤 v 开放性颅骨骨折v穿透伤按伤道形态，可分为 v 切线伤 v 盲管伤 v 贯通伤 v 反跳伤脑损伤开放性脑损伤（2）v治疗原则： v 休克伤员:必要时现场输液等抗休克治疗 v 寻找病因：注意胸、腹内脏合并伤 v 伤口包扎：脑膨出者禁忌直接加压包扎 v 重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼 吸、血压情况脑损伤开放性脑损伤（2）v转送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后 72h内一次性彻底清创。