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1、 肺炎pneumonia东南大学临床医学院内科教研室 朱晓莉肺 炎 定 义 Definition of PneumoniaDefinition of Pneumonian是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实 质炎症。n可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最 多见。流行病学 Epidemiology是常见病、多发病。发病率和病死率高。是常见病、多发病。发病率和病死率高。 细菌性肺炎占人口死因的第五位；细菌性肺炎占人口死因的第五位； 种类繁多，一生中可多次患病。种类繁多，一生中可多次患病。病因Etiology感染因素： 细菌病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫理化因素： 误吸、毒物、放射性
2、肺炎免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎结缔组织疾病发病机制发病机制 pathogenesispathogenesisl l正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌l l肺炎的发生取决于：肺炎的发生取决于：l l病原体病原体l l宿主因素宿主因素分 类 n解剖分类n病因分类n患病环境（地点）分类解剖分类n大叶性肺炎n肺实质炎症，通常不累及支气管。n小叶性肺炎n细支气管、终末细支气管及肺泡炎症n间质性肺炎n以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支 气管周围的间质组织和肺泡壁。 Peripheral Air-Space ConsolidationExudate has filled
3、 two of the air spaces and is flowing into the third via interacinar channels. Volume is unaffected, and the airways are patent. The parenchymal interstitial tissue is increased in amount around the consolidated air spaces.Consolidation Right Upper Lobe / Air Bronchogram Density in right upper lung
4、field. Lobar density. Loss of ascending aorta silhouette. No shift of mediastinum. Transverse fissure not significantly shifted Air bronchogram 病因分类n细菌性肺炎n需氧革兰染色阳性球菌n肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。n需氧革兰染色阴性球菌n肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。n厌氧菌n棒状杆菌、梭状杆菌。n非典型病原体所致肺炎n肺炎支原体、衣原体、军团菌等。n病毒性肺炎n冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒
5、等。n真菌性肺炎n白色念珠菌、曲霉菌、放线菌等。n其它病原体：n立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。n理化因素所致肺炎n放射性肺炎患病环境分类n社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia, CAP）n医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP）社区获得性肺炎nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 。平均潜伏期：不明病因者，应按10109/L或25个。 n痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓
6、度=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考推断诊断结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊n经纤维支气管镜或人工气道吸引n细菌浓度=105cfu/ml，可认为是感染病原菌。n防污染毛刷n细菌浓度=103cfu/ml，可认为是感染病原菌。n支气管肺泡灌洗n细菌浓度=104cfu/ml，可认为是感染病原菌。n经皮细针抽吸n血和胸腔积液培养l l 非典型病原体的主要诊断方法非典型病原体的主要诊断方法l l 血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测主要方法主要方法双份血清抗体滴度呈双份血清抗体滴度呈4 4倍或以上增高倍或以上增高主要为回顾性诊断主要为回顾性诊断血
7、清学检查血清学检查 确定病原体确定病原体 是一种早期、快速诊断方法是一种早期、快速诊断方法 特异性和敏感性均很高特异性和敏感性均很高 存在假阳性问题，质量控制极为重要存在假阳性问题，质量控制极为重要 方法：方法：PCRPCR、定量定量PCRPCR、DNA-RNADNA-RNA探针探针 分子生物学检测分子生物学检测 确定病原体确定病原体 主要标准主要标准1 1、需要有创机械通气、需要有创机械通气2 2、感染性休克须使用血管升、感染性休克须使用血管升 压类药物压类药物 次要指标 1、呼吸频率30/min 2、PaO2/FIO2250 3、多肺叶浸润 4. 意识模糊/定向障碍 5、氮质血症（BUN2
8、0mg/dL） 6、白细胞减少（WBC4109/L） 7、血小板减少（血小板计数10.0 109/L) 8、低体温(T10109/L或 4.0109/L。n脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌n注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础 疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等鉴别？n临床诊断在HAP诊断中的价值和地位？HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量抗生素剂剂量 (肝肾肾功能正常的成年患者) 抗假单单胞菌头孢头孢 菌素类类头孢头孢 吡肟肟头孢头孢 他定 碳青霉烯类烯类亚亚胺培南美罗罗培南 -内酰酰胺/ -内酰酰胺酶抑制剂类剂类头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦哌哌拉西林/他唑唑巴坦 氨基糖甙类
9、甙类庆庆大霉素妥布霉素阿米卡星 抗假单单胞菌喹诺酮类喹诺酮类左旋氧氟沙星环环丙沙星 万古霉素1-2 g 每8-12h 2 g 每8h500 mg 每6h 或 1 g 每8h 1 g 每8h4g/每天4.5 g 每6h7 mg/kg 每天7 mg/kg 每天20 mg/kg 每天750 mg 每天400 mg 每8h15 mg/kg 每12hn及时、足量、广谱/联合n猛击（hitting hard)nStep Down Method肺炎球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）病因和发病机制n肺炎链球菌n为G（+）球菌，上呼吸道寄生n肺炎球菌的致病力是由于有高 分子多糖体荚膜对组
10、织的侵袭 作用。n不产生细菌毒素，不直接对肺 组织造成破坏。病 理 改 变n充血期n红色肝变期n灰色肝变期n消散期正常肺脏实变肺组织不引起肺泡结构损坏临床表现（Clinical Manifestation）n诱因n多有上感、受凉淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激史 。n症状（Symptoms）n起病急骤，高热寒战，体温达3940，脉率快 ，全身酸痛；n干咳、铁锈色、也可为粘液性或脓性痰n胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重 ；体 征（Signs）n急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹 ；n呼吸困难， 鼻翼扇动，低氧血症，紫 绀；n病变广泛者有各种实变体征，可有中小 湿罗音；n严重者可有休克、DIC
11、或ARDS。病 程（Course of Disease）n在发病的510天，体温可自行下降；n使用有效的抗生素可使体温在13天内 恢复正常，1周罗音消失 。 并发症（Complications）n感染性休克n胸膜炎n脓胸实验室检查 （laboratory examination）n外周血检查nWBC增高，中性粒细胞增高和核左移；n年老体弱或病情严重者WBC可降低，但仍有中性粒细胞增高 和核左移。n血细菌培养可阳性。n痰涂片可示大量白细胞、革兰染色阳性双球菌。 n痰培养如果痰涂片可见中性粒细胞和典型的革兰阳性双球菌X线检查n早期-纹理模糊n实变：叶或段分布 密度均匀的致密影 ，其中可见支气管 充
12、气征n3周左右完全消散n机化：边缘不整, 密度不均,有向外 延伸的条索右上大叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区，下缘为水平裂。侧位（右图）示实变区呈扇形。 右中叶大叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区上缘为水平裂。侧位（右图）示实变区在前下方，呈三角形。 右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有 部分纤维化。诊 断n症状n体征nX线检查n确诊：病原学鉴别诊断 Differential Diagnosis1.肺结核: 结核中毒症状病程长，痰结核菌可（+） 2.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌， 年龄大，吸 烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+） 3.肺栓塞: 有风心、深
13、静脉血栓，胸痛、咯血明显 ，肺动脉造影及通气/灌注扫描确诊 4.急性肺脓肿: 早期临床表现与肺炎相似 5.其它原因引起的肺炎：其它病原或过敏因素等治 疗n抗菌药物治疗n诊断后立即给予抗菌治疗。n首选青霉素(Penicillin)。n对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株者可选用新喹诺 酮类（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）、头孢噻肟 、头孢曲松等。n疗程：视具体情况而定，一般714天，或在退热后三天停 药或由静脉用药改口服。全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004美国 33.3%墨西哥 16
14、.3%德国 2.5%西班牙 30.1%加拿大 8.6%日本 30.9%中国 23.4%*Penicillin resistant (MIC 2 mg/L).法国38.7%肺炎链球菌耐药性增加已成为全球性的趋势 美国 37.9%墨西哥 27.5%德国 16.2%西班牙 35.3%加拿大 14.0%法国 53.9%日本 77.2%中国 73.9%全球肺炎链球菌对大环内酯耐药率分布Erythromycin resistant (MIC 1 mg/L).PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004治 疗n对症及支持治疗n休息n饮食：水
15、电平衡、营养n降温：n指征体温超过38.5，物理或药物降温n镇咳：严重时用n化痰n止痛n低氧：吸氧治 疗n并发症的处理n胸膜炎水多胸穿n脓胸引流、局部用药n心包炎抽液，可局部用药葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 Staphylococcus aureusl l病因和发病机制病因和发病机制l l凝固酶阳性的葡萄球菌凝固酶阳性的葡萄球菌l l金葡菌金葡菌l l耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA MRSA ）l l凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌l l表葡菌表葡菌l l腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌l l致病物质主要为致病物质主要为毒素毒素和和酶酶感染方式n呼吸道吸入n血行感染临床表现n起病急骤
16、n寒战、高热、胸痛n脓性痰，量多，可有血痰n严重者早期出现循环衰竭实验室及其他检查n血常规nWBC ，核左移，n中毒颗粒。nX线检查n特点：变化多端n早期片状阴影，后期形成多个气囊泡，可伴空洞、液平 。 金葡菌肺炎早期治疗n早期清除并引流原发病灶n敏感抗生素耐药菌的治疗耐药菌的治疗MRSAMRSA- - 万古霉素万古霉素是治疗的首选是治疗的首选- - 肾脏有肿瘤侵犯或肾功能损害选择替肾脏有肿瘤侵犯或肾功能损害选择替考拉宁考拉宁利奈唑胺新药利奈唑胺新药疗程：疗程：4-6w4-6w肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneumonia概述近年来，肺炎支原体感染有增多趋势，占第1位感染主要见于儿童和青年人（约占71%）人群密集的地方（如军队、学校等）似乎特别易感肺炎支原体 多数起病缓慢
